2025 神经内科卒中单元医学查房流程课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025神经内科卒中单元医学查房流程课件

01前言

前言站在2025年的临床视角回望，卒中仍是我国居民致死、致残的首位病因。随着《中国卒中中心建设与管理指南（2024修订版）》的落地，以“多学科协作、同质化管理、全程康复”为核心的卒中单元模式，已成为神经内科救治体系的“主心骨”。作为一名在卒中单元工作近10年的责任护士，我深切体会到：一场规范、高效的医学查房，不仅是病情动态评估的“放大镜”，更是串联诊疗、护理、康复、心理支持的“金线”。今天，我将结合近期管床的一例急性缺血性卒中患者的全程管理，和大家梳理2025年卒中单元医学查房的核心流程与实践要点。

02病例介绍

病例介绍先和大家分享我们科上周三新收的患者——张XX，男性，68岁，退休教师。主诉：“突发左侧肢体无力伴言语不清3小时”。家属代诉：患者晨起6点如厕时突感左上肢持物不稳，未在意；7点早餐时左下肢拖地，说话含糊，家属发现其口角右偏，立即拨打120。

现病史关键点：发病时间明确（8:00到院），符合“时间就是大脑”的救治窗口；NIHSS评分入院时8分（意识1分，凝视1分，左侧面肌2分，左上肢3分，左下肢1分）；急诊头颅CT排除出血，DWI显示右侧额颞叶新发梗死灶；ASPECTS评分8分；发病前mRS评分0分（完全独立）。

病例介绍既往史：高血压病史10年（最高160/100mmHg，未规律服药）；2型糖尿病5年（二甲双胍0.5gbid，空腹血糖控制在7-8mmol/L）；吸烟史30年（20支/日），已戒3年；否认冠心病、房颤史。

入院查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP155/95mmHg（右上肢）；神清，混合性失语（能理解简单指令，表达困难）；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射灵敏；左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左上肢肌力2级（不能对抗重力），左下肢肌力3级（能抬离床面）；左侧偏身痛觉减退；腱反射（左＞右），左侧巴氏征（+）。

病例介绍辅助检查：空腹血糖8.2mmol/L，糖化血红蛋白7.1%；血脂：LDL-C3.8mmol/L；凝血功能正常；心电图：窦性心律，大致正常；颈动脉超声：右侧颈内动脉斑块（低回声，狭窄率30%）；心脏彩超：左房稍大（38mm），射血分数65%。

这例患者的特点很典型：老年男性，存在“三高”及吸烟等危险因素，急性起病，符合前循环缺血性卒中，且处于静脉溶栓时间窗（发病4.5小时内）。入院后35分钟完成评估，9:00予阿替普酶静脉溶栓（0.9mg/kg，首剂10%静推，余90%静滴1小时）。目前溶栓后24小时，病情平稳，NIHSS评分降至5分（左上肢肌力3级，左下肢4级），但仍存在吞咽呛咳（洼田饮水试验3级）、焦虑（SAS评分52分）。

03护理评估

护理评估基于这例患者的病情演变，我们的护理评估必须“分阶段、多维度”展开。

1.神经系统专项评估：

?神经功能缺损程度：每日2次NIHSS评分（溶栓后24小时内每小时1次），重点观察意识、言语、肌力变化。患者溶栓后6小时左上肢肌力升至3级，提示血管再通有效；但需警惕症状波动（如溶栓后出血转化）。

?吞咽功能：洼田饮水试验（3级，提示中度吞咽障碍），结合电视透视吞咽检查（VFS）显示会厌谷残留，误吸风险高。

?认知与语言：简易精神状态检查（MMSE）23分（定向力、计算力正常，命名、复述障碍），属于轻度认知损害；语言评估提示Broca失语（表达困难，理解相对保留）。

护理评估2.生命体征与基础状况：

?血压：溶栓后24小时内严格控制在≤180/100mmHg（患者目前145/85mmHg），避免过高增加出血风险，过低影响脑灌注。

?血糖：监测空腹及餐后2小时血糖（今日空腹7.5mmol/L，餐后2小时10.2mmol/L），目标控制在7.8-10mmol/L（避免低血糖加重脑损伤）。

?营养状况：BMI24.5kg/m2（正常），但因吞咽障碍，近3日经口摄入量仅为平时1/3，血清前白蛋白180mg/L（偏低，提示潜在营养不良）。

护理评估3.并发症风险评估：

?压疮：Braden评分16分（中度风险），重点观察骶尾部、左髋部皮肤（患者左侧肢体无力，自主翻身困难）。

?深静脉血栓（DVT）：Caprini评分4分（高风险），需联合机械预防（间歇充气加压装置）