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颅椎外科的热点话题：A型颅底凹陷症的手术方案

摘要

关于A型颅底凹陷的治疗，经口松解、后路固定的前后路联合手术与单纯后路复位固定术这两种手术方案孰优孰劣存在争论。本文就颅椎外科的热点话题：A型颅底凹陷症的手术方案提出笔者的观点。总的来说，前后路联合手术几乎适用于全部A型颅底凹陷病例，无论寰枢关节脱位有多么严重，而单纯后路手术仅适用于寰枢关节脱位不很严重的病例。前后路联合手术有两个切口，且术后感染的风险比单纯后路手术高。患者若无脊髓症状，仅做后路手术，即使不能达到解剖复位，也是可以接受的。若有比较严重的脊髓功能障碍，或合并较大的颈髓空洞，就应经口松解，以实现解剖复位，恢复颈髓的正常形态。

寰枢关节脱位是指寰椎向前下方滑移，患者极力仰头也不能使寰椎复位的疾病现象。寰枢关节脱位有两种情况：齿突是游离的和齿突是完好的。前者的寰椎容易在颅骨牵引下得到复位，后者要困难得多。齿突完好的寰枢关节脱位多合并寰椎枕化畸形，齿突进入枕大孔，顶压延脊髓，形成颅底凹陷。Goel［HYPERLINKjavascript:void(0)\t/CN112137202243/_blank1］将颅底凹陷分为两型：A型，有寰枢关节脱位；B型，寰枢关节正常。A型颅底凹陷一旦出现延脊髓受压症状，就会进行性加重，而B型很少有中枢神经症状。某种程度上说，对A型颅底凹陷症的治疗，就是对寰枢关节脱位的治疗。

一、颅底凹陷症的手术方式

A型颅底凹陷若未得到及时治疗，寰枢关节脱位会逐渐加重。颈长肌、头长肌、前纵韧带及侧块关节囊的挛缩、齿突附着韧带的变性（瘢痕化），使寰枢关节脱位成为固定性的，即使在全身麻醉下，用大重量做颅骨牵引，也不能复位，这种状态可称为难复性脱位（irreducibledislocation）。对于这样的病例，传统的治疗方法是经口入路将齿突磨除，再做后路固定、植骨融合。经口入路磨除齿突是很困难、很危险的手术方式。2006年，本文作者发表了新的手术方法：在颅骨牵引下，经口入路对寰枢关节做松解术，将阻碍复位的软组织逐一横断，分离寰枢侧块间隙，用椎板咬骨钳咬断瘢痕化的齿突附着韧带。在颅骨牵引的持续作用下，松解术可将寰枢关节的纵向脱位复位，再一期做后路手术，利用钉板装置纠正寰椎的前脱位，彻底矫形颅底凹陷［HYPERLINKjavascript:void(0)\t/CN112137202243/_blank2］。相比之下，松解术比齿突切除术减压更充分，操作更安全。无论寰枢关节脱位有多严重，只要寰枢侧块间隙未形成骨性融合，经口松解就能完全纠正寰椎的纵向脱位，为后路手术的进一步复位提供保证。经口松解结合后路固定这种治疗方案已被国内外学者采用，被认为是安全有效的［HYPERLINKjavascript:void(0)\t/CN112137202243/_blank3,HYPERLINKjavascript:void(0)\t/CN112137202243/_blank4,HYPERLINKjavascript:void(0)\t/CN112137202243/_blank5,HYPERLINKjavascript:void(0)\t/CN112137202243/_blank6］。

经口松解术虽然操作简单、减压彻底，损伤脊髓及硬膜的可能性较小，但手术是经口咽腔完成的，是非无菌环境下的手术，术后无法用无菌敷料覆盖切口，切口甚至会被鼻涕浸泡，容易发生感染。2004年，Goel［HYPERLINKjavascript:void(0)\t/CN112137202243/_blank1］提出了在后路手术中将椎间融合器（cage）嵌入寰枢侧块间隙，使齿突下移，以复位颅底凹陷的手术方式。Goel的后路复位之理念被许多学者发扬光大，设计了各自的改良术式。Chandra等［HYPERLINKjavascript:void(0)\t/CN112137202243/_blank7］在Goel技术的基础上提出了以寰枢侧块间cage为支点，利用钉棒装置对寰枢关节做撑开、加压、仰伸复位，改进了复位效果。

Salunke等［HYPERLINKjavascript:void(0)\t/CN112137202243/_blank8］首先描述了后路手术中用骨凿插入寰枢侧块间隙，旋转骨凿，撑开侧块关节的复位方法。段婉茹等［HYPERLINKjavascript:void(0)\t/CN112137202243/_blank9］设计了后路手术用的复位铰刀（撑开器），铰刀有多种规格，可由窄至宽依次选用。随着铰刀在侧块间隙内的90?旋转，挛缩的前纵韧带、颈长肌、头长肌、侧块关节囊韧带被延展。铰刀的宽度决定了寰枢侧块分离的程度，也就是齿突下移的程度。但是，适用的铰刀的宽度是有限的。枢椎椎弓根的宽度为7.8~8.3mm，