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糖皮质激素在儿童结核病治疗中的合理应用专家共识

摘要

糖皮质激素具有抗炎、抗过敏和免疫抑制等药理作用，能够减轻机体对结核分枝杆菌变态反应所致的免疫损伤，但糖皮质激素不适当的应用可诱发感染或使结核病灶扩散、恶化，严格掌握其适应证及规范使用极为重要。基于此，中国防痨协会、中华医学会结核病学分会儿童结核病专业委员会、中国研究型医院学会结核病学专业委员会、中国医药教育协会儿科专业委员会、云南省防痨协会儿童结核病专业分会共同组织多学科专家共同制定本专家共识。主要内容涉及糖皮质激素应用范围、在儿童结核病辅助治疗的应用原则和注意事项、推荐其辅助治疗不同结核病类型的意见及说明以及在某些特定情况下推荐使用的结核病类型及说明。共识旨在规范糖皮质激素在辅助治疗儿童结核病中的合理应用。

关键词：儿童;糖皮质激素类;结核病;辅助治疗

在严重结核病的患者中，宿主免疫系统针对结核分枝杆菌的过度免疫反应是导致组织损伤的重要机制[HYPERLINK/cmaid/1512361\lR11,HYPERLINK/cmaid/1512361\lR22,HYPERLINK/cmaid/1512361\lR33]。糖皮质激素为宿主靶向疗法的主要药物之一，具有抗炎、抗过敏、抗休克等作用，可抑制过度炎症以减轻组织免疫性损伤以及随后的结构破坏所带来的后遗症，并有效降低所有类型结核病的病死率[HYPERLINK/cmaid/1512361\lR44,HYPERLINK/cmaid/1512361\lR55]。在多种类型结核病的急性期，特别是以渗出为主的结核病，如结核性脑膜炎、心包炎、胸膜炎、腹膜炎，在应用抗结核药物的同时辅以糖皮质激素，可迅速退热，减轻炎症渗出，使积液消退，减少愈合过程中发生的纤维增生及粘连。对于严重感染，如急性粟粒性肺结核，糖皮质激素能增加机体对有害刺激的耐受性，减轻中毒症状。但糖皮质激素长期应用常可诱发感染或使结核病灶扩散、恶化，风险随治疗剂量和持续时间呈线性增加，糖皮质激素辅助治疗结核病应慎重并严格掌握其适应证，权衡利弊，规范使用。临床实践中，糖皮质激素较为广泛地被应用在各种类型结核病的辅助治疗中，但我国尚缺乏糖皮质激素辅助治疗儿童结核病相关指南或专家共识。为在儿童结核病治疗中合理应用糖皮质激素，由来自我国儿童结核病、呼吸和感染性疾病、结核病防治领域、微生物学领域的专家共同制定本专家共识，旨在为儿科医师治疗儿童结核病过程中科学使用糖皮质激素提供参考。

1适用人群及使用糖皮质激素的原则

1.1适用人群范围

适用于18岁以下、人类免疫缺陷病毒(humanimmunodeficiencyvirus，HIV)阴性的结核病患儿。

1.2糖皮质激素辅助治疗结核病的基本原则

必须在规范及充分抗结核治疗的前提下使用糖皮质激素。建议在能够达到治疗目的的情况下，尽可能应用低剂量、短疗程，必要时方可使用大剂量。糖皮质激素尽量采用早晨一次性给药的方法，有临床效果后应逐渐减量，以减少药物不良反应。

1.3常用糖皮质激素的类型

结核病辅助治疗常用的糖皮质激素包括中效糖皮质激素(泼尼松、泼尼松龙，其等效剂量均为5mg；甲泼尼龙等效剂量为4mg)、长效糖皮质激素(地塞米松，等效剂量为0.75mg)。

2糖皮质激素使用注意要点

(1)糖皮质激素使用过程中应严密观察病情变化及糖皮质激素的治疗反应，包括临床治疗有效，结核中毒症状减轻，发热缓解，食欲恢复，器官损害的症状改善。

(2)注意避免停药反应及反跳现象：使用中、大剂量糖皮质激素时，应注意避免减量过快或突然停药引起的肾上腺皮质功能减退样症状，包括精神萎靡、乏力、食欲减退、恶心呕吐、低血压等，更要避免反跳现象的发生(即较长时间使用糖皮质激素后，减量过快或突然停药使原发病复发或加重)。

(3)注意与其他药物相互作用：与非甾体抗炎药合用可增强致溃疡的作用，与对乙酰氨基酚合用可增强肝毒性。

(4)应密切监测不良反应：包括感染、代谢紊乱(水电解质、血糖、血脂)、体重增加、出血倾向、血压异常、骨质疏松、股骨头坏死、精神异常等。

(5)应监测儿童生长发育状况。

(6)使用糖皮质激素期间可适当补充蛋白质、维生素D和钙剂等。

(7)存在严重精神疾病、癫痫、活动性消化性溃疡、骨折、创伤修复期、肾上腺皮质功能亢进症、肠穿孔、水痘带状疱疹病毒感染等情况下应慎用糖皮质激素。

3糖皮质激素在各类型结核病中的应用

专家共识1：推荐糖皮质激素辅助治疗结核性脑膜炎。

用法及用量：根据医疗机构的条件，可选择中效或长效糖皮质激素中任意一种药物。(1)地塞米松：起始剂量0.3～0.4mg/(kg·d)，每日剂量可分为2次给药。起始剂量给予2～4周或症状控制后，按每周0.1mg/kg逐渐缓慢减量，总疗程6～8周(HYPERLINK/cmaid/1512361\lT1表1