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卫生院优质服务基层行-3.5.3手卫生管理

3.5.3手卫生管理

【A】随机抽查医务人员手卫生依从性≥80%，洗手方法正确率≥80%。评价方式方法：现场随机调查

【支撑材料】

1.2024年第一季度手卫生督查资料及1-3月手卫生监测总结。

2.2023年1—3月手卫生监测总结及2023年医务人员手卫生监测汇总。

附录：

*市**中心卫生院手卫生监测总结

一、3?月份手卫生考核及抽样检测情况：

3?月份医院感染管理科组织进行全院各科室医务人员手卫生考核，共考核18人，合格18?人，合格率100%；达到质控目标。

二、手卫生依从性及正确率调查情况（手卫生依从性质控目标≥80%、重点部门手卫生正确率质控目标≥100%、其他部门手卫生正确率质控目标≥95%）：

3?月份医院感染管理科组织检查小组对临床科室进行手卫生依从性调查各科室有18?人应执行手卫生110?次，实际执行90?次，手卫生依从性执行率81.80%，对比2?月82.42%手卫生依从性下降0.62%，手卫生正确率调查实际手卫生数90?次，实际正确手卫生数88?次，手卫生正确率为97.8%，对比2?月96%手卫生正确上升了1.8%。

3?月份各科室手卫生依从性及正确率统计图如下：

三、存在问题与原因分析：

个别医生在为患者诊疗前后未执行手卫生，缺乏手卫生风险意识；与医务人员手卫生知识缺乏、科室培训力度不够有关。

四、整改措施：

1、强化医务人员手卫生理念：手卫生执行力较低，主要原因是医务人员思想上不重视，科护士长要加强对医务人员的培训和考核，宣传手卫生对降低医院感染发生的重要性，从思想上强化医务人员手卫生意识，从行动上养成执行手卫生的习惯。

卫生院优质服务基层行-3.2.2.3??首诊负责制

【B-2】首诊负责制在日常工作中得到完全落实。??

【支撑材料】

1.门诊就诊落实情况。

2.入院服务落实情况。

3.出院服务落实情况。

【A】职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进。?评价方式方法：

佐证材料：

?

1、

医疗质量与安全管理检查存在问题反馈与持续改进记录。

2、

医务科季度质量与安全简报（质控科）。

职能部门履行监管职责，对落实情况有评价，持续改进。

佐证材料：医疗质量与安全管理检查存在问题反馈与持续改进记录。

医疗质量与安全管理简报

一、工作质量监测指标情况

分析：门、急诊就诊人次比去年同期大幅增加，住院病例增加，与医院业务建设提升增加科室扩大业务取得成效有关。（今年儿科成立、内一、内二分开、成立中医科）由于呼吸道病人增加，是住院及门诊人数升高的重要原因）。门诊较去年增加1689人次，门诊人次增加与医院公卫科与村委共同举办健康活动和义诊活动，第二医院各科医生与患者建立与病人相互信任有关，住院部医生也同时兼顾门诊工作，特别是慢病病人，急诊人次增加5954人次，说明我院急诊抢救能力提升。

二、工作效率监测指标情况

分析：工作效率指标较上一年有所提升特别是病床使用率，都有所提高。针对床日管理及共享床位实施中存在的问题推进整改，加强护理人员技能培训，特别是多科室联合培训，提高护理人员应对不同疾病的护理能力，应急处理能力，实施护理同质化管理，提高护理人员专业技术水平，保障护理质量，减少共享床位可能带来的医疗风险。

三、患者负担指标情况

分析：门诊人均费用、人均药费有所上升，与门诊检查、用药增加有关。住院人均费用有所减少，但平均住院药占比有所增加，考虑中药饮片费用增加引起。

四、环节病历质量

2.2.1.4外科医疗服务

【A-3】定期进行住院病人医疗质量与手术质量分析，并持续改进。

建立院科两级医疗质量管理组织，对住院病人医疗质量和手术质量定期检查、评价和分析，提出问题和整改意见，不断提高医疗服务质量。

评价方式方法：现场阅读总结分析报告。佐证材料：

A3-1院级医疗质量管理组织。

A3-2外科医疗质量与安全管理工作计划和管理办法。

A3-3科室医疗质量与安全管理小组月活动记录（第一季度）。

A3-4医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录表?

A3-5每月、季度、半年、全年医疗质量与安全管理工作总结。

附录：科室质量与安全管理工作记录本

2023?年外科医疗质量与安全管理工作计划3

2023?年科室与安全管理小组管理办法6

科室医疗质量与安全管理小组月活动记录7

1?月质量与安全管理小组月活动记录8

2?月质量与安全管理小组月活动记录9

3?月质量与安全管理小组月活动记录11

医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录表13

1?月医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录表14

2?月医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改进记录表15

3?月医院职能部门质量与安全检查反馈情况及持续改