急性心力衰竭诊断治疗指南与进展解读.ppt

利尿剂的剂量体液潴留严重程度利尿剂剂量（mg）评价中等呋噻米20-40根据临床症状口服或静脉给药或布美它尼0.5-1.0根据临床反应递增剂量或托拉赛米10-20监测钠、钾、肌酐和血压严重呋噻米40-100静注或静点呋噻米5-40mg/h优于大冲击量布美它尼1-4口服或静脉或托拉赛米20-100口服襻利尿剂耐药增加氢氯噻嗪25-50每日2次与襻利尿剂合用优于单纯大剂量襻利尿剂或美托拉宗2.5-10每日1次如果肌酐清除率30ml/min美托拉宗更好或螺内酯25-50每日一次如果无肾衰及血钾正常或偏低碱中毒乙酰唑胺0.5静脉襻利尿剂加噻嗪类耐药加多巴胺扩张肾血管，或多巴酚丁胺作为正性肌力药如果同时有肾功能衰竭考虑超滤或血流动力学第31页，共59页，星期日，2025年，2月5日β受体阻滞剂应用指征和合理性：还没有急性心衰中应用β受体阻滞剂治疗能迅速改善症状的研究。相反，急性心衰是β受体阻滞剂应用的禁忌证。心衰不明显或无低血压的急性心梗的病人，应用β受体阻滞剂可以减少梗死面积，减少致死性心律失常的发生，并缓解疼痛。第32页，共59页，星期日，2025年，2月5日临床应用：在明显的急性心衰和肺底部有啰音的病人，应谨慎使用β受体阻滞剂。在这些病人中如果存在心肌缺血和心动过速，则可以静脉应用美托洛尔。Ⅱb类建议，C级证据但是，在急性心衰已稳定的急性心梗病人，应早期应用β受体阻滞剂。Ⅱb类建议，B级证据第33页，共59页，星期日，2025年，2月5日比索洛尔、卡维地洛或美托洛尔的口服制剂应从小剂量开始，缓慢增加，并逐渐增加至在大的临床试验中使用的靶剂量。由于心衰加重而住院的病人，若正使用β受体阻滞剂，应继续使用，除非需要使用正性肌力药，但是如果有剂量过大的体征（如心动过缓和低血压）则应减量。第34页，共59页，星期日，2025年，2月5日正性肌力药临床指征。有外周低灌注的表现（低血压，肾功减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药。Ⅱa类建议，C级证据专家评注：“强心”为次要，特殊情况（如伴房颤下）应用有特效。第35页，共59页，星期日，2025年，2月5日失代偿的慢性心衰病人的症状、临床进程及预后与血流动力学密切相关。此时，改善血流动力学成为治疗目标，在此方面正性肌力药是有用的并能挽救生命。正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷。正性肌力药改善血流动力学的有益作用常被一些危险因素抵消：心律失常、心肌缺血、氧耗过度等。第36页，共59页，星期日，2025年，2月5日危险-获益比不相同：通过刺激β1肾上腺素受体起作用的药物可以增加心肌细胞内Ca2+浓度——与最大的危险作用有关。只有少数几个临床试验关于在急性心衰病人中应用正性肌力药，极少数评估了正性肌力药对心衰症状和体征的效果以及他们对预后的长期作用。第37页，共59页，星期日，2025年，2月5日洋地黄制剂应用目的在于改善症状，并不能降低死亡率。AHF应用洋地黄制剂很有帮助，应在利尿剂、ACEI、?阻滞剂基础上联合应用。TIG试验第38页，共59页，星期日，2025年，2月5日磷酸二酯酶(PDEⅢ)抑制剂米力农PDEⅢ降解cAMP及cGMP，用药后降解↓cAMP↑（心肌）：Ca通道开放，心肌收缩力↑，舒张功能改善cGMP↑（血管平滑肌）：Ca通道关闭，平滑肌松弛，血管扩张第39页，共59页，星期日，2025年，2月5日可能出现的不良反应低血压心律失常高敏反应血小板减少肝毒性(长期)监测:血压、心率、心律、血小板计数、肝功能第40页，共59页，星期日，2025年，2月5日米力农剂量50mg/kg+NS10ml稀释，IV，10分钟随后0.5mg/kg/分IVD，4-6小时