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病历书写规范试题及参答案

一、单项选择题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，急诊留观记录的书写间隔时间应根据患者病情变化决定，原则上非抢救患者至少每几小时记录一次？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院病历中，首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.6小时内

B.8小时内

C.12小时内

D.24小时内

3.关于病历书写中的签名要求，下列哪项不符合规范？

A.实习医务人员书写的病历，需经本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名

B.进修医务人员需经接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后，方可书写病历

C.上级医师修改病历时，应在修改处签名并注明修改日期，修改字数较多时可覆盖原记录

D.执业助理医师书写的病历，需经执业医师审阅、修改并签名

4.手术记录应当在术后几小时内完成？

A.2小时

B.6小时

C.12小时

D.24小时

5.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后几日内完成？

A.1日

B.3日

C.5日

D.7日

6.下列哪项不属于入院记录中“一般情况”的内容？

A.姓名、性别、年龄

B.婚姻状况、职业

C.入院时间、记录时间

D.过敏史

7.病程记录中，对病危患者的病情观察记录要求是：

A.至少每天记录1次

B.至少每2天记录1次

C.至少每天记录2次

D.根据病情变化随时记录

8.关于知情同意书的签署，下列哪项错误？

A.患者本人具备完全民事行为能力时，应当由患者本人签署

B.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签署

C.为抢救患者，在法定代理人或近亲属无法及时签署时，可由医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施

D.实习医师可以作为知情同意的谈话主体

9.病历书写中，体温单的绘制要求，下列哪项正确？

A.体温用蓝笔绘制，脉搏用红笔绘制

B.物理降温后30分钟测量的体温以红圈表示，虚线连接

C.手术当日体温单上应在相应时间栏内用蓝笔注明“手术”

D.体温单中的大便次数“0”表示患者当日未解大便

10.下列哪项不属于住院病历中的“客观病历”范围？

A.体温单

B.病程记录

C.手术同意书

D.疑难病例讨论记录

二、多项选择题（每题3分，共15分，多选、少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔

D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

2.首次病程记录的内容应包括：

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

3.下列属于病程记录的有：

A.日常病程记录

B.上级医师查房记录

C.会诊记录

D.转科记录

4.关于病历修改的规范，正确的是：

A.书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清晰可辨

B.不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原字迹

C.上级医师修改病历时，需注明修改日期并签名

D.实习医师书写的病历，经带教医师修改后，原实习医师签名可保留

5.手术同意书的内容应包括：

A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号

B.手术名称、手术风险、替代医疗方案

C.手术医师签名、患者或授权委托人签名

D.谈话医师签名、签署日期

三、判断题（每题2分，共10分，正确划“√”，错误划“×”）

1.门（急）诊病历首页（封面）内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。（）

2.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。（）

3.死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期和时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过（重点记录病情演变、抢救经过）、死亡原因、死亡诊断等。（）

4.护理记录分为一般患者护理记录和危重患者护理记录，需根据相应规范书写，记录时间应当具体到分钟。（）

5.病历资料复制时，医疗机构应当对复制的病历资料加盖证明印记，复制过程可以不派人员在场监督。（）