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病历质量培训试题及答案

一、单选题（每题2分，共20分）

1.根据《病历书写基本规范》，入院记录应在患者入院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

2.首次病程记录的完成时限是患者入院后：

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

3.手术记录应由术者书写，特殊情况下可由第一助手书写，但必须由谁审核签名？

A.科主任

B.术者

C.主治医师

D.住院总医师

4.抢救记录应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明补记时间？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

5.出院记录应在患者出院后几小时内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

6.电子病历系统中，医务人员修改病历后必须保留：

A.修改人签名

B.修改时间

C.修改痕迹

D.以上均是

7.死亡病例讨论应在患者死亡后几日内完成？

A.1日

B.3日

C.5日

D.7日

8.门诊病历中，对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应在何时完成知情同意书签署？

A.实施前

B.实施中

C.实施后24小时内

D.无明确时限

9.住院病历中，上级医师首次查房记录应于患者入院后几小时内完成？

A.24小时

B.48小时

C.72小时

D.96小时

10.病历中“主诉”的书写要求不包括：

A.简明扼要

B.体现主要症状/体征及持续时间

C.可使用诊断性术语

D.一般不超过20字

二、多选题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）

1.病历书写的基本要求包括：

A.客观、真实

B.准确、及时

C.完整、规范

D.可使用简化字或自创字

2.需由上级医师审核并签名的病历内容包括：

A.手术记录

B.出院记录

C.死亡记录

D.日常病程记录

3.危急值处理流程中，必须完成的步骤包括：

A.接收危急值报告并登记

B.立即通知经治医师或值班医师

C.医师评估后采取干预措施

D.记录处理过程及结果

4.电子病历的合法有效性需满足：

A.医务人员身份经CA认证

B.内容修改有明确痕迹

C.存储符合国家电子数据管理要求

D.可由实习医师直接归档

5.病历中“现病史”应包含的内容有：

A.起病情况与患病时间

B.主要症状的特点

C.伴随症状及与鉴别诊断相关的阴性症状

D.院外诊疗经过及效果

三、判断题（每题2分，共10分，正确打√，错误打×）

1.实习医师可独立书写入院记录，但需经带教医师审核签名。（）

2.抢救记录中可仅记录抢救措施，无需记录患者当时的生命体征。（）

3.电子病历中，同一患者的多次入院记录可复制粘贴，但需修改关键时间节点。（）

4.死亡病例讨论记录中，可仅记录最终结论，无需记录讨论过程及不同意见。（）

5.门诊病历中，对过敏史的记录应明确“无过敏史”或具体过敏原及反应。（）

四、简答题（每题8分，共32分）

1.简述病历书写“十不规范”的主要内容（至少列出8项）。

2.简述三级查房制度在病历中的具体体现（需说明各级医师的查房频次及记录要求）。

3.试述电子病历与纸质病历的核心区别及质量控制要点。

4.举例说明“知情同意书”书写中常见的缺陷及改进措施。

五、案例分析题（共23分）

案例1（12分）：

患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊心电图提示“ST段抬高型心肌梗死”，拟行急诊PCI术。术后收入CCU，主管医师于入院后9小时完成首次病程记录，内容如下：

“患者因胸痛入院，诊断为心梗，已行PCI，术后生命体征平稳。”

上级医师于入院后72小时在首次病程记录中签署“已阅”，未作具体修改。3日后患者病情稳定出院，出院记录由实习医师书写，内容仅包含“诊断：冠心病”，未记录住院期间诊疗经过、出院带药及随访要求。

请指出该病历存在的主要质量问题，并说明依据（至少6项）。

案例2（11分）：

某患者因“肺部感染”住院治疗，治疗第5日突发呼吸衰竭死亡。死亡记录由住院医师于死亡后25小时完成，内容包括：“患者死亡时间：2023-10-1008:30；死亡原因：呼吸衰竭；未记录抢救过程及家属沟通情况。”死亡病例讨论于患者死亡后第8日进行，记录中仅提及“诊断明确，治疗合理”，未分析死亡原因及诊疗不足