病历管理制度与病历书写规范考试题及答案.docxVIP

病历管理制度与病历书写规范考试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共30分）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，应在抢救结束后几小时内据实补记，并注明抢救完成时间和补记时间？

A.2小时

B.4小时

C.6小时

D.8小时

2.住院病历中，入院记录应在患者入院后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

3.首次病程记录的书写时限要求是患者入院后：

A.2小时内

B.4小时内

C.6小时内

D.8小时内

4.手术记录应当在术后多长时间内完成？

A.2小时

B.6小时

C.12小时

D.24小时

5.死亡记录应当在患者死亡后多长时间内完成？

A.6小时

B.12小时

C.24小时

D.48小时

6.关于病历书写的用笔要求，下列哪项正确？

A.门（急）诊病历可用蓝色圆珠笔书写

B.住院病历必须使用蓝黑或碳素墨水钢笔书写

C.电子病历修改时可用红色墨水标注

D.抢救记录可用铅笔临时记录后补正

7.患者住院期间的日常病程记录，由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但必须经过下列哪类人员审阅、修改并签名？

A.本医疗机构注册的执业医师

B.科主任

C.护士长

D.主治医师以上人员

8.医疗机构可以为申请人复制的病历资料不包括：

A.体温单

B.手术同意书

C.病程记录

D.病理报告

9.患者要求复制病历时，医疗机构应当提供复制服务，并在复制的病历上加盖证明印记。复制病历的费用不包括：

A.病历材料成本费

B.邮寄费

C.复制人员劳务费

D.信息系统技术服务费

10.关于电子病历的保存，下列哪项不符合《电子病历应用管理规范（试行）》要求？

A.长期保存的电子病历应当采用开放式数据格式

B.电子病历保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

C.门诊电子病历保存时间不少于30年

D.住院电子病历保存时间不少于30年

11.患者因车祸昏迷入院，无法签署知情同意书，其配偶在外地，联系不上，此时应：

A.等待配偶到达后签署

B.由患者的兄弟姐妹签署

C.经治医师提出医疗方案，报医疗机构负责人或授权的负责人批准后实施

D.由护士长代签

12.下列哪项不属于病历书写的基本要求？

A.客观、真实、准确

B.使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔

C.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确

D.上级医师修改病历时可覆盖原记录内容

13.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后多长时间内完成？

A.3天

B.1周

C.2周

D.1个月

14.关于会诊记录的书写，下列哪项错误？

A.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成

B.急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到达现场

C.会诊记录只需会诊医师签名，无需申请医师签名

D.会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师姓名及专业技术职务

15.医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或配备专（兼）职人员，具体负责本机构病历和病案的保存与管理工作。病历保存期限中，门（急）诊病历的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于：

A.5年

B.10年

C.15年

D.30年

二、填空题（每空1分，共20分）

1.病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括__________和__________。

2.病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用__________。

3.入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后__________小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后__________小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后__________小时内完成。

4.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后__________小时内据实补记，并加以注明。

5.手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、__________、手