病历书写规范考试试题及答案[精选].docxVIP

病历书写规范考试试题及答案[精选]

一、单选题（每题2分，共20题）

1.根据《病历书写基本规范》，门（急）诊病历记录应当由接诊医师在（）内完成。

A.即时

B.1小时

C.2小时

D.30分钟

2.住院病历中，入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

3.首次病程记录的完成时间要求是患者入院后（）小时内。

A.4

B.6

C.8

D.12

4.抢救记录的补记时间为抢救结束后（）小时内。

A.1

B.2

C.6

D.12

5.上级医师查房记录中，主治医师首次查房记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

6.手术记录应当由（）在术后（）小时内完成。

A.第一助手；12

B.术者；24

C.住院医师；6

D.麻醉医师；48

7.电子病历系统应当为操作人员提供（），以确保各环节的责任可追溯。

A.统一登录账号

B.专属身份标识和识别手段

C.云端存储权限

D.自动备份功能

8.患者姓名为“张小明”，病历中误写为“张大明”，正确修改方式为（）。

A.直接涂黑后更正

B.在错误处划双线，注明修改时间并签名

C.重新抄写整页病历

D.使用修正液覆盖后填写正确姓名

9.死亡病例讨论记录应当在患者死亡后（）内完成。

A.1周

B.3天

C.24小时

D.48小时

10.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署知情同意书。

A.患者本人

B.患者配偶

C.患者委托的代理人

D.以上均可（需符合法定条件）

11.门（急）诊病历中，“主诉”的书写要求是（）。

A.简明扼要，用患者原话，一般不超过20字

B.详细描述症状持续时间，可超过50字

C.仅记录阳性体征

D.包含诊断名称

12.病程记录中，“病情变化”的记录应当（）。

A.仅记录患者主观感受

B.客观描述生命体征、症状、检查结果等变化

C.直接给出治疗方案调整结论

D.省略阴性体征

13.新生儿病历中，“出生史”需记录（）。

A.母亲妊娠次数

B.分娩方式（顺产/剖宫产）

C.出生时Apgar评分

D.以上均需记录

14.中医病历中，“舌脉”的记录应当（）。

A.仅记录舌象

B.仅记录脉象

C.分别描述舌象（舌色、苔色、润燥等）和脉象（脉率、节律、强弱等）

D.合并描述为“舌淡红苔薄白脉弦”

15.急诊留观病历中，“留观记录”的书写频率为（）。

A.每8小时1次

B.病情稳定时每日1次，病情变化时随时记录

C.仅记录入观和出观情况

D.每12小时1次

16.输血治疗知情同意书中，需明确告知患者（）。

A.输血的必要性

B.输血可能发生的不良反应

C.替代医疗方案

D.以上均需告知

17.病历中“既往史”不包括（）。

A.传染病史

B.预防接种史

C.手术外伤史

D.配偶健康状况

18.电子病历的归档时间为（）。

A.患者出院后立即归档

B.患者出院后3个工作日内

C.患者出院后1周内

D.患者出院后24小时内

19.病历中“家族史”需记录（）。

A.父母健康状况

B.兄弟姐妹健康状况

C.子女健康状况

D.以上均需记录

20.对意识障碍无法签署知情同意书的患者，需由（）签署，顺序为（）。

A.医疗机构负责人；患者配偶、父母、子女

B.法定代理人；患者配偶、父母、成年子女、其他近亲属

C.值班医师；患者单位领导

D.同病房患者；患者朋友

二、多选题（每题3分，共10题）

1.病历书写的基本要求包括（）。

A.客观、真实、准确

B.及时、完整、规范

C.使用蓝黑墨水或碳素墨水书写（需手写部分）

D.上级医师修改病历时需签名并注明修改时间

2.需单独书写的记录包括（）。

A.手术记录

B.麻醉记录

C.抢救记录

D.出院记录

3.首次病程记录的内容应当包括（）。

A.病例特点

B.拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）

C.诊疗计划

D.上级医师查房意见

4.知情同意书的内容应当包括（）。