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糖尿病护理查房

清晨8点，内分泌科护士站的电子屏显示着今日护理查房的患者信息：3床，王某某，女，65岁，2型糖尿病病史12年，因“多饮、多尿加重伴双下肢麻木1周”于3天前入院。责任护士李芳已提前30分钟到岗，完成晨间护理后，将病例资料、血糖监测记录本、足部评估表等整理齐全，等待查房团队。

护士长张敏带领主管医生陈阳、责任护士李芳、实习护士小刘进入病房时，患者正半卧位靠在床头，床头柜上摆着未喝完的无糖豆浆和测血糖的血糖仪。张敏微笑着打招呼：“王阿姨，今天感觉怎么样？昨晚睡得好吗？”患者回答：“昨晚脚麻得厉害，翻来覆去睡不着，早上测空腹血糖7.8mmol/L，比前几天高了。”陈医生边查看病历边问：“这两天胰岛素注射时间和剂量有没有变化？”患者犹豫了一下：“有时候忘记打，昨天晚餐前的门冬胰岛素漏打了，想着餐后血糖高，睡前就多打了2个单位。”李芳补充：“入院后我们给患者用了动态血糖仪，这3天的血糖曲线显示，空腹血糖在6.9-8.2mmol/L，餐后2小时血糖10.1-13.5mmol/L，夜间2点血糖最低5.1mmol/L，没有低血糖。”

张敏翻开护理记录：“李芳，你昨天做的足部评估结果怎么样？”李芳取出评估表：“患者双足皮肤干燥，足底有两处角质增生，左足大拇趾甲缘有轻微破损，无渗液，足背动脉搏动减弱（左侧2+/4+，右侧3+/4+），用10g尼龙丝测试，左足第3、4趾感觉减退，右足第5趾感觉减退。”陈医生插话：“下肢神经传导速度检查提示周围神经病变，踝肱指数0.85，属于轻度血管病变，需要重点预防糖尿病足。”

“现在我们围绕患者的主要问题展开讨论。首先，血糖控制未达标，目标空腹7.0mmol/L，餐后10.0mmol/L，但患者目前空腹7.8，餐后13.5，原因可能有哪些？”张敏引导讨论。实习护士小刘举手：“可能和胰岛素使用不规范有关，患者漏打、补打剂量随意；饮食方面，昨天晚餐吃了半碗面条加红烧肉，碳水化合物和脂肪摄入超标；另外，患者说最近睡眠不好，焦虑情绪可能影响血糖。”李芳补充：“患者文化程度是小学，对胰岛素保存、注射部位轮换的知识掌握不足，昨天发现她把胰岛素放在窗台上，温度超过25℃，可能影响药效；注射部位集中在腹部同一区域，有硬结。”

“第二个问题是周围神经病变引起的双下肢麻木和睡眠障碍。”张敏转向患者，“阿姨，脚麻是像过电一样，还是木木的？晚上能睡几个小时？”患者说：“像有蚂蚁爬，晚上最多睡3小时，吃了医生开的甲钴胺，好像没什么用。”陈医生解释：“周围神经病变的恢复需要时间，甲钴胺是营养神经的，可能需要联合使用普瑞巴林缓解疼痛，但要注意头晕副作用。”李芳记录：“患者夜间因麻木频繁翻身，影响睡眠质量，昨天夜间血压145/90mmHg，比白天高，需要关注血压波动与睡眠的关系。”

“第三个潜在风险是糖尿病足。”张敏拿起患者的袜子，指出袜口有明显勒痕：“阿姨，这双袜子太紧了，会影响足部血液循环。”患者说：“我怕袜子掉，就买了紧的。”李芳展示准备的软底棉袜：“我们给您换这种宽松、无接缝的，每天换洗，晚上睡觉可以穿薄棉袜保暖，但不要系紧。”接着，张敏让小刘现场示范足部检查方法：“每天用温水（不超过37℃）洗脚，用白毛巾擦干脚趾缝，检查有无红肿、破损、水疱，不要自己剪脚指甲，让家属用圆头剪刀修剪，甲缘留1mm，避免剪破皮肤。”

“接下来制定护理措施。”张敏看向李芳，“首先规范胰岛素使用。你昨天教的注射方法，患者掌握了吗？”李芳回答：“昨天示范了腹部注射，患者自己操作时进针角度45度（正确应为90度，患者偏瘦），推药速度过快，拔针后没有按压。”张敏现场指导：“王阿姨，您体重50kg，属于偏瘦，进针角度90度，但要捏起皮肤，避免注射到肌肉层。胰岛素要保存在冰箱冷藏室（2-8℃），外出时用保温袋，不能冷冻。注射部位要轮换，腹部以脐周5cm外为中心，分成四个象限，每天换一个位置，两次注射点间隔2cm以上，避免硬结。”患者点头：“原来我都打在同一个地方，怪不得起硬块，以后记住轮换了。”

饮食管理方面，营养科会诊建议每日总热量1500kcal（理想体重55kg×28kcal），碳水化合物占50%（187.5g），蛋白质15%（56g），脂肪35%（58g）。李芳拿出饮食日记：“阿姨，昨天早餐吃了1个鸡蛋、1杯豆浆、2片馒头（约50g），午餐100g米饭、150g红烧肉、200g白菜，晚餐80g面条、100g鱼、150g菠菜。红烧肉脂肪太多，面条升糖快，我们调整一下，午餐换成100g米饭、100g清蒸鱼、250g西兰花，晚餐吃80g杂粮饭、120g鸡胸肉、200g芹菜，两餐之间可以吃100g苹果或15颗草莓，这样碳水化合物分配更均匀。”患者担心：“我平时吃惯了面食，换成杂粮饭会不会饿？”李芳解释：“杂粮饭消化慢，耐饿，您可以少量多餐，上午10点、下午