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一例心衰患者的危重症患者护理查房

护理查房背景

本次护理查房围绕一位心衰患者展开。心力衰竭是由于心脏结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血功能受损，心排血量不能满足机体组织代谢需要，以肺循环和（或）体循环淤血，器官、组织血液灌注不足为临床表现的一组综合征，是各种心脏疾病的严重和终末阶段。通过此次护理查房，旨在提高护士对心衰危重症患者的护理水平，促进患者康复。

病例介绍

患者，男性，68岁，因“反复胸闷、气促10余年，加重伴双下肢水肿1周”入院。患者10余年前开始出现活动后胸闷、气促，休息后可缓解，未予重视。近1周来，上述症状加重，伴双下肢水肿，夜间不能平卧，遂来我院就诊。既往有高血压病史20年，最高血压达180/110mmHg，未规律服药；有冠心病病史5年。

入院查体：T36.5℃，P110次/分，R28次/分，BP160/90mmHg。神志清楚，半卧位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音。心界向左下扩大，心率110次/分，律不齐，可闻及频发早搏，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹软，肝肋下3cm，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查：心电图示窦性心律，频发室性早搏，ST-T改变；心脏超声示左心室增大，左心室射血分数（LVEF）28%；BNP5800pg/ml；血生化示肝肾功能轻度异常，电解质紊乱（低钾血症）。

入院诊断：1.慢性心力衰竭急性加重；2.冠心病；3.高血压病3级（极高危）。

护理评估

生理评估

1.生命体征：心率快，呼吸急促，血压偏高，提示心脏负荷增加，心功能较差。

2.心肺功能：双肺大量湿啰音，提示肺淤血；心界扩大，心脏杂音及频发早搏，提示心脏结构和功能受损。

3.水肿情况：双下肢重度凹陷性水肿，肝大，肝颈静脉回流征阳性，提示体循环淤血。

4.实验室检查：BNP显著升高，是诊断心衰和评估预后的重要指标；肝肾功能轻度异常可能与长期淤血有关；低钾血症增加了心律失常的风险。

心理社会评估

患者因病情反复、症状加重，生活质量受到严重影响，表现出焦虑、恐惧情绪。家属对疾病的认识不足，缺乏有效的家庭支持系统。

自理能力评估

患者因气促、水肿，活动耐力明显下降，日常生活如穿衣、洗漱、进食等需要他人协助，自理能力为部分依赖。

护理诊断

1.气体交换受损：与左心衰竭致肺淤血有关。

2.体液过多：与右心衰竭致体循环淤血、水钠潴留有关。

3.活动无耐力：与心排血量下降有关。

4.潜在并发症：心律失常、洋地黄中毒、电解质紊乱。

5.焦虑：与病情反复、担心预后有关。

护理目标

1.患者呼吸困难症状改善，发绀减轻，动脉血气分析指标恢复正常。

2.患者水肿减轻，体重下降，体液平衡得以维持。

3.患者活动耐力逐渐增加，能进行适当的日常活动。

4.患者未发生心律失常、洋地黄中毒、电解质紊乱等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

5.患者焦虑情绪缓解，能积极配合治疗和护理。

护理措施

气体交换受损的护理

1.休息与体位：协助患者取半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻肺淤血。指导患者卧床休息，减少活动，以降低机体耗氧量。

2.吸氧：给予高流量吸氧（4-6L/min），必要时给予面罩吸氧或无创正压通气，以提高血氧饱和度，改善呼吸困难。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，根据病情调整吸氧流量和方式。

3.病情观察：持续监测生命体征、血氧饱和度、心电图变化，准确记录24小时出入量。观察患者咳嗽、咳痰情况，痰液的颜色、性质和量。

4.用药护理：遵医嘱给予利尿剂、血管扩张剂、强心剂等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。使用利尿剂时，注意监测电解质变化，防止低钾血症等电解质紊乱；使用血管扩张剂时，密切观察血压变化，防止低血压发生。

体液过多的护理

1.饮食护理：限制钠盐摄入，每日食盐摄入量不超过2g。给予高蛋白、高维生素、易消化的饮食，少量多餐，避免过饱。准确记录患者的饮食摄入量。

2.水肿观察：观察水肿的部位、程度、消长情况，每日测量体重，准确记录24小时出入量。保持皮肤清洁干燥，定时翻身，防止压疮发生。

3.利尿剂应用：遵医嘱按时给予利尿剂，注意观察利尿效果和不良反应。如患者出现尿量过多、乏力、腹胀等低钾血症表现，及时报告医生处理。

活动无耐力的护理

1.制定活动计划：根据患者的心功能状况，制定个性化的活动计划。活动量应循序渐进，从床上活动开始，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边坐立、床边行走、室内活动等。

2.活动过程监测：在患者活动过程中，密切观察其心率、血压、呼吸等生命体征变化，以及有无胸闷、气促、头晕等不适症状。如患者出现上述症状，应立即停止活动，让患者休息，并给予相应的处理。

3.心理