2025 护理不良事件上报与根因分析课件.pptxVIP

一、前言演讲人

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

2025护理不良事件上报与根因分析课件

01前言

前言站在护士站的白板前，我望着今日交班本上用红笔圈出的“药物外渗事件”记录，笔尖在笔记本上顿了顿——这已是本月第3例类似上报。记得去年参加全国护理质量安全会议时，专家说过：“不良事件不是‘事故’的标签，而是照见系统漏洞的镜子。”如今三年过去，随着电子上报系统的普及和根因分析（RCA）的规范化，我们对“上报”的认知早已从“避责”转向“改进”。

作为在临床摸爬滚打12年的老护士，我太清楚：一个看似“粗心”的外渗事件背后，可能藏着夜班人力不足的隐忧、低年资护士培训的缺口，甚至是科室输液工具配置的不合理。今天，我想以最近参与的一例“高渗药物外渗导致组织损伤”事件为线索，和大家聊聊“上报”如何从“记录问题”变成“解决问题”的起点，也聊聊那些藏在数字背后的温度与反思。

02病例介绍

病例介绍那是2024年11月的一个夜班。凌晨2点15分，12床68岁的张阿姨因“直肠癌术后化疗”入住，主班护士小李核对医嘱后，为其输注50%葡萄糖+维生素C（渗透压1200mOsm/L）。3点40分，责任护士小王巡视时发现穿刺部位（左前臂）皮肤发白、皮温降低，回抽无回血，立即停止输液——此时外渗已发生近1小时，局部肿胀范围约5cm×4cm，患者主诉“像被火烧着疼”。

上报系统弹出的那一刻，小李的手有点抖：“会不会被通报？”我拍拍她肩膀：“现在上报，是为了明天更少人手抖。”按2025版《护理不良事件分级标准》，这例属于Ⅲ级（未造成患者伤害但需干预），但我们清楚：若发现延迟1小时，可能就升级为Ⅱ级（轻度伤害需额外处理）。

病例介绍后续跟进中，我们调取了输液监控：从2点30分到3点30分，治疗室先后处理了新入院患者评估、术后患者疼痛干预、急救药品清点三项任务，责任护士小王需同时兼顾8个病房的巡视。这串时间线，成了后来根因分析的关键线索。

03护理评估

护理评估拿到上报记录后，我带着护理组做了系统评估。首先是事件评估：药物性质（高渗、非腐蚀性）、外渗量（约20ml）、发生部位（前臂浅静脉，周围无大神经血管）、发现时间（输液后75分钟）——这些数据决定了后续处理的优先级。01然后是患者评估：张阿姨有糖尿病史（血糖14.2mmol/L），外周血管条件差（左手背静脉曾多次穿刺，血管弹性降低），疼痛评分（NRS6分），焦虑自评量表（SAS52分）——基础疾病会影响组织修复，疼痛和焦虑则提示需同步进行心理干预。02最关键的是系统评估：查阅科室近一年输液外渗事件数据，发现70%发生在22:00-6:00时段，55%涉及高渗药物，30%的责任护士为工作3年内的低年资护士。这组数据像面镜子，照出了“夜班人力配置”“高渗药物输注培训”“血管评估流程”三大潜在问题。03

04护理诊断

护理诊断基于评估结果，我们列出了层级清晰的护理诊断：

1.皮肤完整性受损（与高渗药物外渗导致组织细胞脱水、坏死有关）；

2.急性疼痛（与药物刺激局部神经末梢及组织水肿有关）；

3.焦虑（与担心预后及治疗费用增加有关）；

4.知识缺乏（缺乏高渗药物输注注意事项及外渗识别的相关知识）；

5.潜在并发症（组织感染、静脉炎、局部坏死——与糖尿病史及外渗处理延迟有关）。

这些诊断不是孤立的。比如“皮肤完整性受损”会直接加剧“急性疼痛”，而“焦虑”又可能影响患者配合度，进而延缓愈合。我们需要像织网一样，把每个诊断的“线头”都攥在手里。

05护理目标与措施

短期目标（24-72小时）?皮肤红肿范围缩小≥30%，疼痛评分≤3分；0102?患者能复述外渗识别的3个关键点（皮温、颜色、回血）；03?焦虑情绪缓解（SAS评分≤45分）。

长期目标（7-14天）?受损皮肤完全愈合，无感染、坏死等并发症；

?科室高渗药物外渗发生率较前3个月下降50%。

具体措施1.局部处理：立即停止输液，保留针头回抽外渗液（约5ml），用0.9%氯化钠10ml缓慢冲洗血管（避免压力过大加重损伤）。根据《静脉治疗护理技术操作规范（2023版）》，高渗药物外渗首选50%硫酸镁冷湿敷（每2小时更换1次），配合喜辽妥软膏外涂（促进局部循环）。观察到48小时后红肿未继续扩大，我们调整为热敷（40℃温水袋，每次20分钟），加速药物吸收。

2.疼痛管理：除了物理镇痛，我们用数字疼痛量表（NRS）每2小时评估1次