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食管胃底静脉曲张破裂出血护理查房记录

病例介绍

患者，男性，58岁，因“突发呕血伴黑便2小时”急诊入院。患者2小时前无明显诱因下出现呕血，为暗红色血液，量约500ml，随后解黑色柏油样便2次，量约300g，伴有头晕、心慌、乏力。既往有乙肝肝硬化病史10年。入院时查体：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP90/60mmHg。神志清楚，精神萎靡，面色苍白，皮肤巩膜轻度黄染，肝掌（+），蜘蛛痣（+）。腹膨隆，肝肋下未触及，脾肋下3cm，移动性浊音（+）。实验室检查：血常规示Hb70g/L，PLT50×10?/L；凝血功能：PT18s，APTT45s；肝功能：ALT80U/L，AST100U/L，TBIL35μmol/L，ALB28g/L。胃镜检查提示食管胃底静脉曲张破裂出血。

护理评估

生理状况

1.生命体征：脉搏增快，血压偏低，提示存在休克早期表现。

2.意识状态：目前神志清楚，但精神萎靡，需密切观察有无意识障碍加重，警惕肝性脑病等并发症的发生。

3.出血情况：呕血及黑便情况，包括颜色、量、频率等，准确记录出入量，以评估失血情况。

4.营养状况：患者肝功能异常，白蛋白降低，存在营养不良风险，且出血导致机体消耗增加，加重营养问题。

5.皮肤状况：皮肤巩膜黄染，有肝掌和蜘蛛痣，提示肝功能减退。同时，患者因失血致皮肤苍白，且长期卧床有发生压疮的风险。

心理社会状况

1.心理状态：患者突发大量出血，易产生恐惧、焦虑情绪，担心疾病预后。

2.社会支持系统：了解患者家属对疾病的认知程度和支持能力，评估家庭经济状况，以判断能否为患者提供有效的治疗和护理支持。

护理诊断

1.体液不足：与食管胃底静脉曲张破裂出血有关。

2.组织灌注量改变：与失血导致有效循环血量减少有关。

3.恐惧：与突然大量呕血、黑便，担心疾病预后有关。

4.潜在并发症：肝性脑病、再出血、感染等。

5.营养失调：低于机体需要量：与肝功能减退、消化吸收障碍及出血致机体消耗增加有关。

6.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、营养不良及黄疸致皮肤瘙痒有关。

护理目标

1.患者出血停止，生命体征平稳，体液不足得到纠正。

2.患者组织灌注良好，未发生休克等严重并发症。

3.患者恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

4.及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率和死亡率。

5.患者营养状况得到改善，体重稳定或有所增加。

6.患者皮肤保持完整，未发生压疮等皮肤问题。

护理措施

一般护理

1.休息与体位：绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。呕吐时头偏向一侧，防止窒息或误吸。

2.环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，减少探视，避免不良刺激。

3.饮食护理：出血期间禁食，待出血停止后24-48小时，可给予温凉、清淡、易消化的流质饮食，如米汤、藕粉等，避免食用粗糙、坚硬、辛辣、刺激性食物，以防再次出血。逐渐过渡到半流质饮食、软食，遵循少食多餐的原则。

4.口腔护理：每日用生理盐水或复方硼砂溶液漱口3-4次，保持口腔清洁，防止口腔感染。

病情观察

1.生命体征监测：持续心电监护，密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每15-30分钟记录一次，直至生命体征平稳。

2.出血情况观察：观察呕血、黑便的颜色、量、频率及性状，准确记录出入量。如出现呕血或黑便次数增多、颜色鲜红、量增加，提示有继续出血或再出血的可能。

3.意识状态观察：注意观察患者的神志、精神状态，有无嗜睡、烦躁不安、谵妄等肝性脑病的早期表现。

4.实验室指标监测：定期复查血常规、凝血功能、肝功能等指标，了解贫血纠正情况、凝血状态及肝功能变化。

急救护理

1.迅速建立静脉通道：立即建立两条以上有效的静脉通道，选择粗大、易固定的血管，确保快速补液、输血，维持有效循环血量。

2.遵医嘱用药：

-止血药物：常用的有生长抑素及其类似物（如奥曲肽）、垂体后叶素等，能降低门静脉压力，减少出血。严格按照医嘱控制药物的滴速，观察药物的不良反应，如腹痛、腹泻、面色苍白、血压升高等。

-扩容药物：根据患者的失血情况，及时补充晶体液和胶体液，如生理盐水、林格氏液、血浆、白蛋白等，以纠正休克。

3.三腔二囊管压迫止血：若药物治疗效果不佳，可考虑使用三腔二囊管压迫止血。操作前向患者解释操作的目的、方法及注意事项，取得患者的配合。操作时严格遵守操作规程，确保气囊位置正确，充气适量。压迫期间密切观察患者的呼吸、心率、血压及出血情况，防止气囊破裂、移位等并发症的发生。一般压迫时间不超过24小时，每隔12小时放气15-30分钟，避免食管、胃黏膜长时间受压坏死。