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中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南(2024年)

药物性肝损伤（DILI）是指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢产物乃至辅料等所诱发的肝损伤，是最常见和最严重的药物不良反应之一。中国药物性肝损伤基层诊疗与管理指南（2024年）旨在为基层医疗卫生机构提供全面、科学、实用的DILI诊疗与管理指导，提高基层医生对DILI的认识和处理能力。

流行病学

DILI在全球范围内发病率呈上升趋势。在中国，随着药物种类的不断增加和用药人群的扩大，DILI的发生率也日益受到关注。基层医疗卫生机构作为疾病诊治的前沿阵地，接触的用药患者众多，DILI的识别和管理至关重要。不同药物导致DILI的发生率有所差异，一些常用药物如抗生素、抗结核药、非甾体类抗炎药等是导致DILI的常见药物。

发病机制

DILI的发病机制复杂，主要包括药物的直接毒性作用和特异质反应。直接毒性作用是指药物或其代谢产物直接对肝细胞产生损害，这种损害通常与药物剂量相关。特异质反应则与个体的遗传易感性、免疫反应等因素有关，难以预测，且与药物剂量不一定相关。遗传因素可影响药物代谢酶的活性，导致药物代谢异常，增加DILI的发生风险。免疫介导的DILI是由于药物或其代谢产物作为半抗原与肝细胞内的蛋白质结合形成抗原，激活免疫系统，导致肝细胞损伤。

临床表现

DILI的临床表现多样，缺乏特异性。多数患者可无明显症状，仅在实验室检查时发现肝功能异常。常见症状包括乏力、食欲减退、恶心、呕吐、黄疸等。部分患者可出现右上腹疼痛、瘙痒等症状。严重的DILI可进展为急性肝衰竭，表现为凝血功能障碍、肝性脑病等，危及生命。根据临床类型，DILI可分为肝细胞损伤型、胆汁淤积型、混合型和肝血管损伤型等。肝细胞损伤型主要表现为血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）升高，胆汁淤积型则以血清碱性磷酸酶（ALP）和总胆红素升高为主，混合型兼具两者特点。

诊断

基层医生在诊断DILI时，应详细询问患者的用药史，包括药物名称、剂量、用药时间、用药途径等。同时，要排除其他可能导致肝损伤的原因，如病毒性肝炎、自身免疫性肝病、酒精性肝病等。常用的实验室检查包括肝功能指标（ALT、AST、ALP、总胆红素等）、凝血功能指标（PT、INR等）。影像学检查如肝脏超声、CT等有助于了解肝脏的形态和结构。国际上常用的DILI诊断量表如RousselUclaf因果关系评估法（RUCAM）可帮助评估药物与肝损伤之间的因果关系，但在基层应用时需结合实际情况进行综合判断。

治疗

1.停用可疑药物：一旦怀疑DILI，应立即停用可疑药物。大多数患者在停药后肝功能可逐渐恢复。

2.药物治疗：根据患者的具体情况，可选用适当的保肝药物。常用的保肝药物包括甘草酸制剂、水飞蓟素类、多烯磷脂酰胆碱等。甘草酸制剂具有抗炎、保护肝细胞膜等作用，可减轻肝细胞炎症损伤；水飞蓟素类可稳定肝细胞膜，促进肝细胞修复；多烯磷脂酰胆碱可促进肝细胞膜的再生和稳定。对于严重的DILI患者，可能需要使用糖皮质激素等免疫抑制剂，但应严格掌握适应证和禁忌证。

3.营养支持：患者应保证充足的营养摄入，给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。对于不能进食或进食不足的患者，可给予肠内或肠外营养支持。

4.监测与随访：治疗期间应密切监测患者的肝功能指标、凝血功能等，观察患者的症状和体征变化。根据病情调整治疗方案。患者出院后应定期随访，评估肝功能恢复情况。

预防

1.合理用药：基层医生应严格掌握药物的适应证和禁忌证，避免不必要的用药。在用药前，应充分了解药物的不良反应，权衡利弊后选择合适的药物。

2.告知患者风险：在用药过程中，应向患者详细告知药物可能的不良反应，特别是肝损伤的症状和体征，提高患者的自我监测意识。

3.定期监测：对于长期用药或使用可能导致DILI的药物的患者，应定期监测肝功能，以便早期发现肝损伤。

基层医疗卫生机构的管理

1.培训与教育：加强基层医生的培训，提高其对DILI的认识和诊断、治疗能力。定期组织学术讲座、病例讨论等活动，更新知识。

2.建立管理流程：基层医疗卫生机构应建立DILI的管理流程，规范诊断、治疗和随访工作。明确各级医生的职责，确保患者得到及时、有效的诊治。

3.与上级医院的协作：对于诊断不明确或病情严重的DILI患者，基层医疗卫生机构应及时与上级医院沟通，进行转诊和会诊，确保患者得到最佳的治疗。

特殊人群的处理

1.老年人：老年人肝脏功能减退，药物代谢能力下降，更容易发生DILI。在用药时应谨慎选择药物，减少药物剂量，密切监测肝功能。

2.儿童：儿童肝脏发育尚未成熟，对药物的耐受性不同。基层医生应根据儿童的年龄