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中医特色治疗甲真菌病规范

甲真菌病是指由皮肤癣菌、酵母菌和非皮肤癣菌性霉菌侵犯甲板和（或）甲床所致的病变。其中由皮肤癣菌引起的甲真菌病又称为甲癣，病后指（趾）甲壳凹凸不平，多呈灰黄色，色似油煎，故中医称之为油灰指（趾）甲，也称为鹅爪风，多由于鹅掌风或脚湿气日久延及爪甲所致。

一、病因病机

皮肤浅部癣病总由生活、起居不慎，感染真菌，复因风、湿、热邪外袭，郁于腠理，淫于皮肤所致。本病病因主要为外染虫邪、爪失血养，外因鹅掌风或脚湿气日久延及甲壳；内因肝血亏虚，肝经血燥，肝主筋，其华在甲，故甲失养。

二、临床表现

初病始于爪甲远端，或至甲缘，甚犯甲弧。灰黄斑点，逐日扩大，时而相融，失润无泽。甲壳渐渐变厚、变脆，色泽不荣，呈灰白、棕褐或油灰色，表面凹凸不平，或见甲缘蛀空呈蜂窝状，或见甲壳与下方分离而张开，或见爪甲枯脆面脱落。

根据临床表现可分为以下8种，前5种为常见分型。

1.浅表白斑型甲真菌病（superficialwhiteonychomycosis，SWO）主要由趾（指）间毛癣菌（须癣毛癣菌）、枝孢霉等引起。由真菌从甲板表面直接侵入甲板表浅层所致。甲板出现白色不透明、边缘清楚的斑或横沟，质地较松脆易碎，逐步扩大或融合，日久可变成黄白色。

2.远端侧位甲下型甲真菌病（distalandlateralsubungualonychomycosis，DLSO）此型最常见，最常由红色毛癣菌引起。真菌先感染甲周远端和侧缘的皮肤角质层，后延至甲床。开始时甲板形态正常，后因炎症范围扩大，出现甲下角质增生，甲板游离缘上抬，甲板和甲床分离。随着病程进展，真菌最终侵人甲板，甲板变污浊，色泽改变，脆性增加，极易破损或呈虫蛀状，可见甲下角质碎屑堆积，甲床增厚。常为单侧甲先受累，随后累及其他甲。

3.近端甲下型甲真菌病（proximalsubungualonychomycosis，PSO）多由念珠菌，尤其是白色念珠菌感染所致。真菌由近端甲小皮角质层入侵。表现为白斑，开始仅局限于甲半月部，可随甲板生长逐渐外移也可自行逐渐扩大，甲板可增厚，多数不增厚。常伴发甲沟炎。常见于艾滋病患者。

4.甲板内型甲真菌病（endonyxonychomycosis，EO）主要由苏丹毛癣菌引起。此型临床少见，国内尚未见报道。损害仅局限在甲板，不侵犯甲下，甲板呈白色或灰白色，无明显增厚或萎缩，无明显炎症。

5.全甲毁损型甲真菌病（totaldystrophiconychomycosis，TDO）上述各类型如果继续加重，真菌侵入累及全甲，可表现为全甲板受到侵蚀、破坏、脱落。

6.念珠菌型甲真菌病

（1）继发于甲外伤的慢性甲沟炎：由于长期浸泡在水中或对某些食物的过敏反应引起的甲周皱襞肿胀、脱落，反复的感染和炎症反应最终导致近端甲营养不良。指甲比趾甲感染更多见，大拇指及中指常见。念珠菌性甲沟炎常开始于近端甲皱襞，渐向远端蔓延。受压或活动时疼痛。

（2）远端甲感染：可见于口服糖皮质激素者，或有雷诺现象者，或有其他潜在血管问题者。临床表现与DLSO相似，出现甲剥离及甲床角化过度，但甲破坏的程度较皮肤癣菌感染轻，且感染几乎均累及指甲，而80%的皮肤癣菌感染累及趾甲。

（3）慢性皮肤黏膜念珠菌病：临床表现与免疫抑制的严重程度相关，出现甲板增厚、角化过度、全甲毁损，重者常累及黏膜，伴有鹅口疮和皮肤损害。

（4）继发性念珠菌病：常见于伴有指（趾）甲改变的其他疾病，如银屑病。

7.混合型甲真菌病（mixedpatternonychomycosis，MPO）指在同一病甲可以出现不同类型的损害。常见的有浅表白斑型与远端侧位甲下型或近端甲下型共同出现。

8.继发性甲真菌病（secondaryonychomycosis）指在非真菌性甲疾病基础上继发真菌感染，真菌可侵入甲板及周围组织，常见于银屑病和外伤性甲疾病，多可表现出原发病的特征。确诊需要实验室检查证据。

三、诊断依据

根据临床表现、真菌镜检阳性或组织病理检查发现病甲内有真菌菌丝或孢子，可诊断为甲真菌病。真菌培养为皮肤癣菌即可确诊；如培养为酵母菌或其他霉菌时，直接镜检显示相应的菌丝或孢子形态特征，可诊断为甲真菌病。

四、鉴别诊断

最常与甲真菌病混淆的是银屑病和扁平苔藓引起的甲改变。

1.银屑病引起的指甲上的不规则点状凹陷（“顶针状”改变）、甲剥离伴棕红斑样边界可资鉴别。

2.扁平苔藓引起的特征性的甲纵形碎裂、残缺、萎缩及翼状胬肉样改变可资鉴别。

3.手足部湿疹也常致甲板灰暗，表面不平，有纵横嵴沟，可与表现为甲营养不良的甲真菌病相混淆。

4.斑秃甲损伤可表现为甲板粗糙浑浊无光泽、甲水滴状下凹、甲纵嵴和不规则增厚、变脆易碎，甲板与甲床分离等，但通过其典型秃发表现不难鉴别。

5.具雷诺现象的疾病可有甲变色、变薄或萎缩，出现反甲、纵嵴或沟纹、甲下钙盐沉积等改变，肢端