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医疗腔隙性脑梗死脑梗死护理查房模板

一、病例介绍

患者，男性，65岁，因“头晕伴右侧肢体无力3天”入院。患者3天前无明显诱因下出现头晕，呈持续性，无视物旋转，伴有右侧肢体无力，持物不稳，行走时向右侧偏斜，无头痛、呕吐，无言语不利，无意识障碍。在当地诊所给予对症治疗（具体药物不详），症状无明显缓解，为进一步诊治收入我院。

既往史：有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制情况欠佳。有糖尿病病史5年，一直服用二甲双胍控制血糖，血糖控制一般。否认冠心病、高脂血症等病史，否认药物过敏史。

个人史：吸烟30年，20支/天，少量饮酒。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中。右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级，肌张力正常。右侧巴氏征阳性，左侧巴氏征阴性。感觉系统检查未见明显异常。

辅助检查：头颅CT提示左侧基底节区腔隙性脑梗死。实验室检查：血常规、凝血功能未见明显异常，空腹血糖8.5mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

二、护理评估

1.健康史：患者有高血压、糖尿病病史多年，且血压、血糖控制不佳，同时有吸烟、饮酒等不良生活习惯，这些都是脑梗死的高危因素。

2.身体状况：患者目前存在头晕、右侧肢体无力等症状，右侧肢体肌力4级，日常生活活动能力受到一定影响。需要密切观察患者的神经系统症状变化，防止病情进展。

3.心理社会状况：患者因突发疾病，对疾病的预后存在担忧，可能会出现焦虑、恐惧等不良情绪。同时，患者的家庭支持系统对其康复也起着重要作用，需要了解家属对疾病的认知程度和对患者的照顾能力。

4.生活习惯：患者有长期吸烟、饮酒史，这些不良生活习惯不利于疾病的康复，需要对患者进行健康宣教，帮助其改变生活方式。

三、护理诊断

1.躯体活动障碍：与脑梗死导致的肢体运动功能受损有关。

2.自理能力缺陷：与肢体无力、活动受限有关。

3.有跌倒的危险：与肢体无力、平衡功能障碍有关。

4.知识缺乏：缺乏脑梗死的防治知识及康复训练知识。

5.焦虑：与担心疾病预后有关。

6.潜在并发症：肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等。

四、护理目标

1.患者肢体运动功能逐渐恢复，能够进行适当的活动。

2.患者自理能力逐渐提高，能够完成部分日常生活活动。

3.患者住院期间不发生跌倒事件。

4.患者能够掌握脑梗死的防治知识及康复训练方法。

5.患者焦虑情绪减轻，能够积极配合治疗和护理。

6.患者住院期间不发生肺部感染、深静脉血栓形成、压疮等并发症。

五、护理措施

1.一般护理

-休息与活动：患者应卧床休息，保证充足的睡眠。在病情稳定后，可逐渐增加活动量，如在床上进行翻身、四肢活动等。

-饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高蛋白饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。

-环境护理：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜，空气流通。

2.病情观察

-生命体征：密切观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压变化，尤其是血压的波动情况，及时发现异常并报告医生。

-神经系统症状：观察患者的意识状态、瞳孔大小、对光反射、肢体肌力、肌张力等变化，了解病情的进展。

-并发症观察：注意观察患者有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等肺部感染症状；有无下肢肿胀、疼痛、皮肤温度改变等深静脉血栓形成症状；有无皮肤发红、破损等压疮早期表现。

3.肢体功能康复护理

-早期康复训练：在病情稳定后24-48小时内，即可开始进行肢体的被动运动，如关节的屈伸、旋转等，每个关节活动5-10次，每天2-3次。同时，可进行按摩，促进血液循环，防止肌肉萎缩。

-主动康复训练：当患者肢体肌力有所恢复时，鼓励患者进行主动运动，如握拳、伸展、抬腿等。根据患者的情况，逐渐增加运动的强度和时间。

-康复训练指导：指导患者进行日常生活活动能力训练，如穿衣、洗漱、进食等，提高患者的自理能力。同时，可借助康复器械进行训练，如平衡板、跑步机等。

4.安全护理

-防跌倒措施：在病房内设置防滑垫、扶手等设施，保持地面干燥。将患者常用物品放置在易于拿取的位置，避免患者因寻找物品而发生跌倒。

-陪伴护理：患者活动时应有家属或护理人员陪伴，防止意外发生。

-健康教育：向患者及家属讲解跌倒的