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硬膜下血肿护理查房

病例介绍

患者男性，65岁，因“头部外伤后头痛、头晕伴恶心呕吐3天”入院。患者于3天前不慎滑倒，头部着地，当时即感头痛、头晕，伴恶心、呕吐胃内容物数次，无昏迷、抽搐等。在当地诊所给予对症治疗（具体用药不详），症状无明显缓解，遂来我院就诊。

入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神差，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。右侧颞顶部头皮可见一约3cm×4cm大小的头皮血肿，局部压痛明显。颈软，无抵抗，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。

头颅CT检查提示：右侧额颞顶部硬膜下血肿，量约30ml，中线结构轻度左移。

护理评估

健康史

患者既往体健，无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无药物过敏史。此次头部外伤为意外滑倒所致。

身体状况

1.生命体征：目前生命体征平稳，但需密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，警惕颅内压升高导致的生命体征改变。

2.意识状态：患者神志清楚，但精神差，需动态观察意识变化，评估有无嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍的出现。

3.瞳孔：双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，但需持续观察瞳孔大小、形状及对光反射的变化，以早期发现脑疝的迹象。

4.头痛、呕吐：患者有头痛、呕吐症状，需评估头痛的程度、性质、部位及呕吐的次数、量、性质等，判断是否与颅内压升高有关。

5.肢体活动：四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出，但仍需观察肢体活动情况，有无肢体无力、偏瘫等神经系统症状。

心理-社会状况

患者因头部外伤及担心病情预后，表现出焦虑、恐惧等情绪。家属对疾病的相关知识了解不足，对治疗和护理的配合度有待提高。

护理诊断

1.疼痛：与头部外伤及颅内压升高有关。

2.有受伤的危险：与头晕、意识障碍等有关。

3.潜在并发症：颅内压升高、脑疝、肺部感染、压疮等。

4.焦虑/恐惧：与担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏硬膜下血肿的相关知识及康复护理知识。

护理目标

1.患者头痛症状缓解。

2.患者未发生受伤事件。

3.患者未发生颅内压升高、脑疝等并发症，或并发症得到及时发现和处理。

4.患者焦虑/恐惧情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属了解硬膜下血肿的相关知识及康复护理要点。

护理措施

一般护理

1.休息与体位：患者应绝对卧床休息，床头抬高15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。保持病室安静、整洁、舒适，避免不良刺激。

2.饮食护理：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的饮食，如牛奶、鸡蛋、鱼肉、蔬菜、水果等。昏迷患者应给予鼻饲饮食，保证营养供给。

3.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身、拍背，预防压疮的发生。翻身时动作要轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。

4.呼吸道护理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时给予雾化吸入，以稀释痰液，促进痰液排出。昏迷患者应及时清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，必要时行气管切开。

病情观察

1.生命体征：密切观察体温、脉搏、呼吸、血压的变化，每15-30分钟测量一次，并做好记录。如发现患者血压升高、脉搏减慢、呼吸深慢等，提示颅内压升高，应及时报告医生处理。

2.意识状态：采用格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估患者的意识状态，每1-2小时评估一次。如患者出现嗜睡、昏睡、昏迷等意识障碍加重的情况，应及时通知医生。

3.瞳孔：观察双侧瞳孔的大小、形状、对光反射等，每1-2小时观察一次。如发现瞳孔不等大、对光反射迟钝或消失等，提示可能发生脑疝，应立即报告医生并做好抢救准备。

4.头痛、呕吐：观察头痛的程度、性质、部位及呕吐的次数、量、性质等，如头痛剧烈、呕吐频繁，提示颅内压升高，应及时给予脱水、降颅压等治疗。

5.肢体活动：观察患者四肢的肌力、肌张力及活动情况，有无肢体无力、偏瘫等神经系统症状。如发现肢体活动异常，应及时报告医生。

疼痛护理

1.评估患者头痛的程度、性质、部位等，采取相应的护理措施。

2.指导患者放松技巧，如深呼吸、听音乐等，以减轻疼痛。

3.遵医嘱给予止痛药物治疗，并观察药物的疗效及不良反应。

安全护理

1.评估患者的跌倒、坠床等危险因素，采取相应的防护措施，如加床档、使用约束带等。

2.告知患者及家属避免突然改变体位，起床时应先坐起，稍作休息后再站立行走，防止头晕、跌倒。

3.保持病房地面干燥、整洁，无障碍物，防止患者滑倒。

并发症的护理

1.颅内压升高：密切观察患者的生命体征、意识状态、瞳孔等变化，遵医嘱给予脱水、降颅压等治疗，如甘露醇、呋塞米等。保持大便通畅，避免用力排便，以免诱发颅内压升高。

2.脑疝：一旦发现患者出现脑疝的迹象，如瞳孔不等大、意识障碍加重等，应立即报告医