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一例终末期COPD合并心衰患者肺移植术前的护理疑难病例讨论

病例资料

患者男性，68岁，因“反复咳嗽、咳痰伴气促20年，加重伴双下肢水肿1个月”入院。患者20年前开始出现咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，每年发作3-4个月，冬季明显，未系统诊治。近5年来气促逐渐加重，活动耐力下降，爬2层楼梯即感气促明显。1个月前因受凉后上述症状加重，伴有双下肢水肿，休息后无缓解，遂来我院就诊。

既往有吸烟史40年，20支/日，已戒烟5年。否认高血压、糖尿病等慢性病史，无药物过敏史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压110/70mmHg。神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇发绀，颈静脉怒张。桶状胸，双侧呼吸运动减弱，触觉语颤减弱，叩诊呈过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音及湿啰音。心尖搏动不明显，心率102次/分，律齐，P?亢进，三尖瓣区可闻及收缩期杂音。肝肋下3cm，质软，有压痛，肝颈静脉回流征阳性，双下肢中度凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比75%，血红蛋白130g/L，血小板200×10?/L。血气分析：pH7.35，PaO?50mmHg，PaCO?60mmHg。胸部CT：双肺透亮度增加，肺纹理稀疏，右心室增大。心脏超声：右心房、右心室增大，肺动脉高压，射血分数35%。肺功能：FEV?/FVC30%，FEV?占预计值25%。诊断为终末期慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并慢性肺源性心脏病、心力衰竭。

护理评估

生理状况评估

1.呼吸功能：患者存在严重的通气功能障碍，FEV?/FVC及FEV?占预计值均显著降低，血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭，日常活动明显受限，需端坐位呼吸以减轻呼吸困难。肺部听诊有哮鸣音及湿啰音，提示存在气道痉挛及肺部感染可能。

2.心功能：心脏超声显示右心房、右心室增大，肺动脉高压，射血分数降低，结合患者双下肢水肿、肝大、肝颈静脉回流征阳性等体征，提示右心功能衰竭。患者心率较快，增加了心肌耗氧量，进一步加重心脏负担。

3.营养状况：患者因长期呼吸困难，食欲减退，摄入减少，且呼吸做功增加，能量消耗增多，存在不同程度的营养不良。体重较前下降，血清白蛋白水平可能降低。

4.活动耐力：患者活动耐力极差，爬2层楼梯即感气促明显，日常生活如穿衣、洗漱等活动也需他人协助，严重影响生活质量。

心理状况评估

患者因长期患病，病情逐渐加重，生活受到极大影响，对疾病的治疗和预后感到焦虑和恐惧。对肺移植手术存在期望，但又担心手术风险、费用及术后效果，表现出明显的心理压力。

社会支持系统评估

患者家属对疾病有一定的了解，愿意积极配合治疗，但经济条件有限，担心手术及后续治疗费用。社会层面的支持相对较少，缺乏相关的慈善救助及医保政策支持。

护理问题

1.气体交换受损：与肺通气和换气功能障碍、肺血管阻力增加有关。

2.清理呼吸道无效：与痰液黏稠、咳嗽无力、气道痉挛有关。

3.活动无耐力：与心、肺功能减退，氧供不足有关。

4.体液过多：与右心功能衰竭致体循环淤血有关。

5.营养失调：低于机体需要量：与食欲减退、能量消耗增加有关。

6.焦虑/恐惧：与疾病预后不佳、对手术的担忧有关。

7.有感染的危险：与机体抵抗力下降、长期使用抗生素及糖皮质激素有关。

8.知识缺乏：缺乏肺移植手术相关知识及术后康复知识。

护理措施

改善气体交换

1.氧疗护理：给予持续低流量吸氧（1-2L/min），以提高血氧分压，改善组织缺氧。密切观察患者的呼吸频率、节律、深度及发绀情况，定期复查血气分析，根据结果调整氧流量。

2.呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练，每天3-4次，每次10-15分钟。缩唇呼吸时让患者闭嘴经鼻吸气，然后缩唇（吹口哨样）缓慢呼气，呼气时间是吸气时间的2倍。腹式呼吸时患者取立位、平卧位或半卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气时，腹部隆起，胸部不动；呼气时用口呼出，同时收缩腹部，胸廓保持最小活动幅度。

3.体位护理：协助患者取半卧位或端坐位，以减轻膈肌对肺部的压迫，增加肺通气量。定时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

促进痰液排出

1.湿化气道：遵医嘱给予雾化吸入，常用药物有氨溴索、布地奈德、异丙托溴铵等，以稀释痰液，减轻气道炎症，缓解气道痉挛。雾化吸入后及时协助患者翻身、拍背，促进痰液排出。

2.指导有效咳嗽：指导患者掌握有效咳嗽的方法，患者取坐位或半卧位，身体前倾，深吸气后屏气3-5秒，然后用力从胸部咳出痰液。如患者咳嗽无力，可在患者咳嗽时用双手适当按压上腹部，以增强咳嗽的力量。

3.吸痰护理：对于痰液黏稠不易咳出的患者，可经口鼻吸痰。吸痰时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免损伤气道黏膜。每次吸痰时间