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2025版山东省病历书写与管理规范

以“客观、真实、准确、及时、完整、规范”为核心原则，全面衔接国家卫生健康委《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等文件要求，结合山东省医疗服务实际，重点强化电子化、标准化、同质化管理，突出质量控制与患者权益保护，适用于全省各级各类医疗机构门（急）诊、住院及其他诊疗活动中形成的文字、符号、图表、影像、切片等数字化或非数字化记录。

一、病历书写基本要求

病历书写主体须为具备合法执业资格的医务人员，实习、试用期人员书写的病历需经执业医师审阅、修改并签名确认，电子病历系统需设置严格的权限管理，确保不同层级医务人员的书写、修改、审核权限与执业资质一致。书写过程中须使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水圆珠笔；电子病历需采用结构化录入，系统自动生成唯一的、不可篡改的时间戳，关键节点（如知情同意、抢救记录）需同步留存操作日志，记录用户ID、操作时间、修改内容等信息。

内容表述须使用规范的中文，通用的外文缩写（如“BP”“ECG”）、无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文；度量衡单位统一采用国际标准（如“mmHg”“mmol/L”），中医术语需符合《中医病证分类与代码》（GB/T15657）。术语使用应避免模糊表述，如“好转”“改善”需具体描述指标变化（如“血压由180/110mmHg降至130/85mmHg”），“疼痛”需标注部位、性质（钝痛/锐痛）、程度（数字评分法NRS1-10分）及持续时间。

时效性要求严格：门（急）诊病历原则上应在诊疗活动结束后即时完成，因抢救急危患者未能及时书写的，需在抢救结束后6小时内据实补记并注明补记时间；入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录需于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录需于患者死亡后24小时内完成；抢救记录需在抢救结束后即刻记录，因抢救未能及时记录的，需在抢救结束后6小时内补记，详细记录抢救时间、措施、用药（包括剂量、途径）、参与人员及患者生命体征变化。

二、门（急）诊病历书写要点

门（急）诊病历首页（封面）应规范填写患者姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、住址、工作单位、联系方式、过敏史等基本信息，其中过敏史需明确记录致敏原（如“青霉素”）及反应类型（如“皮疹”“过敏性休克”），无过敏史者标注“无”而非空白。

主诉需简明扼要，用患者自身感受的症状或体征+持续时间表述（如“反复上腹痛3天，加重2小时”），避免直接使用诊断术语（如“急性胃炎3天”）。现病史需按时间顺序记录起病情况（诱因、缓急）、主要症状特点（部位、性质、程度、持续时间、缓解或加重因素）、伴随症状（与主要症状的关系）、诊疗经过（外院检查、用药及效果）、一般情况（饮食、睡眠、二便等），需特别注意阴性症状的记录（如“无发热、呕吐”）以辅助鉴别诊断。

体格检查需重点记录与主诉相关的阳性体征及有鉴别意义的阴性体征（如腹痛患者需记录腹部压痛/反跳痛位置、肠鸣音情况，无肝脾肿大），生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）为必记项，儿童需记录体重，危重症患者需增加血氧饱和度监测值。辅助检查需记录本次就诊前3个月内的重要检查结果（如血常规、影像学报告），外院检查需注明机构名称及检查时间，本院检查需标注检查单号并关联电子系统原始数据。

诊断需分主次列出，包括初步诊断、修正诊断（如经检查后调整），疾病名称需符合《国际疾病分类》（ICD-10/ICD-11），中医诊断需同时记录病名、证型（如“胃痛·肝胃不和证”）。处置措施需具体明确：药物治疗需写明药名、剂量、用法（如“奥美拉唑20mg口服每日1次”）、疗程（如“连用7天”），避免“按说明书服用”等模糊表述；手术或有创操作需记录操作名称、简要过程及术后注意事项；转诊患者需注明转诊原因、目标机构及建议就诊科室；健康指导需针对患者个体情况（如“低盐饮食，监测血压每日2次”）。

医师签名需手写或使用经CA认证的电子签名，实习医师书写的病历需经带教医师双签名，电子病历系统需显示签名者的职称及执业证书编号，确保责任可追溯。

三、住院病历书写规范

（一）入院记录

入院记录为完整病历的简化形式，内容包括一般情况、主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史、体格检查、辅助检查、初步诊断等。主诉提炼需精准，字数控制在20字以内（如“突发胸痛2小时，伴大汗”）。现病史需详细记录起病至入院前的全部过程，重点描述症状演变（如“胸痛初始为闷痛，30分钟后转为压榨样痛，向左肩放射”）、诊疗干预（如“自行含服硝酸甘油1片，10分钟后无缓解”）及效果评估（如“疼痛评分由NRS6分升至8分”）。

既往史需系统回顾，包括急慢性疾病史（如“高血压病