脑出血恢复期门诊病历书写范文大全.docxVIP

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脑出血恢复期门诊病历书写范文大全

患者基本信息

姓名:[患者姓名]

性别:[具体性别]

年龄:[具体年龄]

职业:[具体职业]

婚姻状况:[已婚/未婚等]

民族:[具体民族]

籍贯:[具体籍贯]

现住址:[详细住址]

入院日期:[具体日期]

记录日期:[具体日期]

病史陈述者:患者本人(若不是,需注明关系)

主诉

脑出血后[X]月,左侧肢体活动不利伴言语不利[X]月。

现病史

患者于[具体日期]无明显诱因突发头痛、呕吐,随即出现左侧肢体活动不能,伴言语不利,急送当地医院,查头颅CT示“右侧基底节区脑出血”,量约[X]ml,遂行“右侧基底节区脑出血钻孔引流术”,术后给予脱水、营养神经等治疗,病情逐渐稳定。现患者为求进一步康复治疗来我院门诊。目前患者左侧肢体活动不利,不能独立行走,需人搀扶,左上肢不能上举、持物,左下肢可在床面平移,但不能负重;言语欠清晰,表达费力;时有头晕,无耳鸣,无复视,无饮水呛咳,无吞咽困难,饮食、睡眠尚可,二便正常。

既往史

有高血压病史[X]年,最高血压达[具体数值]mmHg,平时规律服用“硝苯地平缓释片”降压治疗,血压控制在[大致范围]mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史,否认肝炎、结核等传染病史,否认手术、外伤史,否认输血史,预防接种史不详。

个人史

生于本地,久居本地,无疫区、疫水接触史,无放射性物质、毒物接触史,无烟酒等不良嗜好。

家族史

家族中无类似疾病患者,无遗传性疾病史。

体格检查

-生命体征:体温[X]℃,脉搏[X]次/分,呼吸[X]次/分,血压[X]mmHg。

-一般情况:神志清楚,精神可,营养中等,发育正常,自动体位,查体合作。

-头颅五官:头颅无畸形,头发分布均匀,双眼睑无浮肿,结膜无充血,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,直径约[X]mm,对光反射灵敏,眼球运动正常,无眼球震颤。耳鼻无异常分泌物,口唇无紫绀,伸舌居中,咽无充血,扁桃体无肿大。

-颈部:颈软,无抵抗,双侧颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,气管居中,甲状腺无肿大。

-胸部:胸廓对称,无畸形,双侧呼吸运动对称,触觉语颤正常,叩诊呈清音,双肺呼吸音清,未闻及干湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[X]cm处,无震颤,心界不大,心率[X]次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部:腹部平坦,无腹壁静脉曲张,未见胃肠型及蠕动波,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,Murphy征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,约[X]次/分。

-脊柱四肢:脊柱生理弯曲存在,无畸形,各棘突无压痛及叩击痛。左侧肢体肌张力增高,肱二头肌、肱三头肌反射亢进,膝腱反射亢进,跟腱反射亢进,左侧Babinski征阳性,左侧肢体肌力2级,右侧肢体肌力、肌张力正常。双侧肢体痛觉、触觉、温度觉对称存在。

-神经系统:神志清楚,言语欠清晰,高级神经活动检查:记忆力、计算力、定向力稍减退。双侧额纹对称,双眼闭合有力,鼻唇沟对称,示齿口角无歪斜。听力正常,双侧咽反射存在。

辅助检查

-头颅CT([具体日期],当地医院):右侧基底节区脑出血术后改变,血肿较前吸收,周围可见低密度影。

-血常规([具体日期],我院门诊):白细胞[X]×10?/L,红细胞[X]×1012/L,血红蛋白[X]g/L,血小板[X]×10?/L。

-凝血功能([具体日期],我院门诊):凝血酶原时间[X]秒,活化部分凝血活酶时间[X]秒,纤维蛋白原[X]g/L。

-生化全套([具体日期],我院门诊):谷丙转氨酶[X]U/L,谷草转氨酶[X]U/L,总胆红素[X]μmol/L,直接胆红素[X]μmol/L,间接胆红素[X]μmol/L,血糖[X]mmol/L,血脂:总胆固醇[X]mmol/L,甘油三酯[X]mmol/L,高密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L,低密度脂蛋白胆固醇[X]mmol/L,肾功能:尿素氮[X]mmol/L,肌酐[X]μmol/L。

康复评定

-运动功能评定

-Brunnstrom分期:左上肢2期,左下肢3期。患者左上肢弛缓性瘫痪,仅有极少的随意运动,联合反应明显;左下肢肌张力开始增高,出现了共同运动模式,可在一定范围内进行主动运动,但运动模式较为刻板。

-Fugl-Meyer运动功能评分:左上肢20分,左下肢35分。提示患者左上肢和左下肢运动功能均有明显障碍,且左上肢功能障碍更为严重。

-平衡功能评定

-Berg平衡量表:得分20分。患者在坐位、站立位等不同姿势下的平衡能力较差,独立维持平衡的时间较短,需要一定的辅助才能保持稳定。

-日常生活活动能力评定

-改良Barthel指数:得分30分。

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