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腔隙性脑梗死住院病历书写范文模板
一、一般情况
患者姓名：[姓名]
性别：[性别]
年龄：[年龄]
职业：[职业]
婚姻状况：[婚姻状况]
民族：[民族]
出生地：[出生地]
现住址：[现住址]
入院日期：[具体日期]
记录日期：[具体日期]
病史陈述者：患者本人（可靠）
二、主诉
头晕伴左侧肢体麻木[X]天。
三、现病史
患者于[具体日期]无明显诱因下出现头晕，呈持续性昏沉感，无天旋地转感，无视物成双、黑矇等。同时伴有左侧肢体麻木，以左侧上肢及手部明显，表现为针刺样感觉减退，无肢体无力、活动障碍，无言语不利、吞咽困难等。上述症状持续不缓解，未予重视及诊治。近[X]天来，头晕及左侧肢体麻木症状稍有加重，为求进一步诊治遂来我院就诊，门诊以“腔隙性脑梗死待查”收入院。自起病以来，患者精神、睡眠欠佳，食欲一般，大小便正常，体重无明显变化。
四、既往史
既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，平时规律服用[降压药名称]降压治疗，血压控制尚可，波动于[血压范围]mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史。否认肝炎、结核等传染病史。无重大手术、外伤史，无输血史，预防接种史随当地。
五、个人史
生于本地，久居当地，无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史。吸烟[X]年，平均[X]支/天，未戒烟；少量饮酒，每周[X]次，每次饮用白酒约[X]两。
六、婚育史
适龄结婚，配偶体健，夫妻关系和睦。育有[X]子/女，均体健。
七、家族史
家族中无类似疾病患者，无遗传性疾病及传染病家族史。
八、体格检查
1.生命体征
体温：[具体体温]℃，脉搏：[具体脉搏]次/分，呼吸：[具体呼吸]次/分，血压：[具体血压]mmHg。
2.一般情况
发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官
头颅无畸形，头发分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。
4.颈部
颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大。
5.胸部
胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第[X]肋间锁骨中线内[具体数值]cm处，无震颤，心界不大，心率[具体心率]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。
6.腹部
腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[具体次数]次/分。
7.脊柱四肢
脊柱无畸形，活动自如。左侧肢体浅感觉减退，以痛觉、触觉减退为主，左侧肢体肌力、肌张力正常，右侧肢体感觉、肌力、肌张力均正常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射正常，双侧巴氏征阴性。
8.神经系统
意识清楚，言语流利，高级神经活动正常。颅神经检查未见异常。四肢共济运动正常，双侧指鼻试验、跟膝胫试验稳准。
九、辅助检查
1.实验室检查
血常规：白细胞[具体数值]×10?/L，中性粒细胞百分比[具体百分比]%，红细胞[具体数值]×1012/L，血红蛋白[具体数值]g/L，血小板[具体数值]×10?/L。
凝血功能：凝血酶原时间[具体数值]s，活化部分凝血活酶时间[具体数值]s，纤维蛋白原[具体数值]g/L。
血生化：总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇[具体数值]mmol/L，血糖[具体数值]mmol/L，肝肾功能、电解质均正常。
同型半胱氨酸：[具体数值]μmol/L。
2.影像学检查
头颅CT：双侧基底节区可见多发点状低密度影，边界欠清，考虑腔隙性脑梗死。
颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，可见散在斑块形成，右侧颈总动脉斑块大小约[具体数值]mm×[具体数值]mm，左侧颈内动脉斑块大小约[具体数值]mm×[具体数值]mm。
十、初步诊断
1.腔隙性脑梗死
2.高血压病[分级]
3.高脂血症
4.高同型半胱氨酸血症
十一、诊断依据
1.腔隙性脑梗死
患者以头晕伴左侧肢体麻木为主要临床表现，结合头颅CT提示双侧基底节区多发点状低密度影，考虑腔隙性脑梗死诊断明确。
2.高血压病[分级]
患者有高血压病史[X]年，最高血压达[具体血压值]mmHg，符合高血压病诊断标准，根据血压水平进行分级。
3.高脂血症
血生化检查提示总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇升高，故诊断高脂血症。
4.高同型半胱氨酸血症
同型半胱氨酸检测结果高于正常范围，可诊断为高同型半胱氨酸血症。
十二、鉴别诊断
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