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眩晕护理查房记录范文

护理查房记录

基本信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

住院号：[住院号]

入院时间：[具体时间]

科室：[科室]

病情介绍

患者因“反复头晕[具体时长]”入院。患者自述于[具体时长]前无明显诱因下出现头晕，呈发作性，伴有视物旋转，无耳鸣、听力下降，无恶心、呕吐，无肢体麻木、无力等不适。头晕症状在改变体位时明显加重，平卧休息后可稍有缓解。曾于外院就诊，行头颅CT检查未见明显异常，给予对症治疗（具体用药不详）后症状无明显改善，为进一步诊治收入我院。

既往史：有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，规律服用降压药物（[具体药物名称及剂量]），血压控制尚可；有糖尿病病史[X]年，口服降糖药物（[具体药物名称及剂量]）治疗，血糖控制一般。否认冠心病、脑血管病等其他重大疾病史，否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟[具体年数]年，平均[X]支/日，未戒烟；少量饮酒。

家族史：家族中无类似疾病患者。

护理评估

身体评估

1.生命体征：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压138/86mmHg。

2.一般情况：神志清楚，精神欠佳，营养中等，自动体位，查体合作。

3.头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震；耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，双侧颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音。

4.胸部：胸廓对称，呼吸运动正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

6.四肢：四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征未引出，双下肢无水肿。

心理社会评估

患者因头晕症状反复不愈，对疾病的治疗效果存在担忧，表现出焦虑情绪。患者家属对疾病知识了解较少，对患者的护理支持力度有待加强。

辅助检查

1.实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等检查未见明显异常；糖化血红蛋白7.5%，提示近期血糖控制不佳；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，均高于正常范围。

2.影像学检查：头颅MRI平扫+血管成像未见明显异常；颈椎X线片提示颈椎骨质增生；经颅多普勒超声（TCD）提示双侧椎动脉血流速度减慢。

3.心电图：窦性心律，正常心电图。

护理诊断

1.有受伤的危险与头晕导致身体平衡失调有关。

2.焦虑与疾病反复不愈、担心预后有关。

3.知识缺乏缺乏疾病相关知识及自我护理知识。

4.潜在并发症：高血压急症、低血糖等。

护理目标

1.患者住院期间不发生跌倒、坠床等意外事件。

2.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗和护理。

3.患者及家属能掌握疾病相关知识及自我护理方法。

4.及时发现并处理潜在并发症，避免病情恶化。

护理措施

一般护理

1.休息与活动：为患者提供安静、舒适的病房环境，保证患者充足的睡眠。指导患者卧床休息，改变体位时动作要缓慢，避免突然坐起、站立或转头等动作，防止头晕加重而发生跌倒。病情稳定后，可根据患者的体力情况逐渐增加活动量，如在室内散步等，但要有人陪伴。

2.饮食护理：给予低盐、低脂、低糖、高维生素、高纤维素饮食，鼓励患者多吃新鲜蔬菜、水果、粗粮等食物，保持大便通畅。控制食物的总热量，避免暴饮暴食，戒烟限酒。

3.病情观察：密切观察患者头晕的发作频率、程度、持续时间、伴随症状等，以及生命体征、神志、瞳孔等变化。如有异常，及时报告医生并配合处理。

心理护理

1.主动与患者沟通，了解其心理状态，耐心倾听患者的诉说，给予关心和安慰，向患者解释疾病的发生、发展及治疗过程，使患者对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。

2.介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持，共同参与患者的护理。

安全护理

1.在病房内设置防滑标识，保持地面干燥清洁，卫生间安装扶手，为患者提供必要的辅助设施，如轮椅、拐杖等。

2.向患者及家属强调跌倒的危险因素和预防措施，指导患者正确使用辅助设施。加强巡视，及时发现并消除安全隐患。

用药护理

1.遵医嘱按时给予患者降压、降糖、降脂等药物治疗，观察药物的疗效和不良反应。向患者及家属讲解药物的名称、剂量、用法、注意事项等，提高患者的用药依从性。

2.告知患者在服用降压药物期间，要密切监测血压变化，避免血压降得过低而加重头晕症状。服用降糖药物时，要注意按时进餐，防止低血糖的发生。

健康教育

1.疾病知识教育：向患者及家属讲解头晕的常见原