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鼻梁整形病历模板

一般信息

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

就诊日期：[就诊日期]

入院日期：[入院日期]

出院日期：[出院日期]

住院号：[住院号]

主诉

自觉鼻梁低平[X]年，要求整形改善外观。

现病史

患者自述自幼鼻梁较同龄人低平，随着年龄增长，对自身外貌关注度增加，自觉鼻梁低平影响面部整体美观，心理压力逐渐增大。近年来，因鼻梁外观问题对生活和社交产生一定困扰，遂决定寻求整形手术改善。否认近期有感冒、发热等上呼吸道感染症状，无鼻部外伤、手术史。此次为求进一步治疗入院。

既往史

既往体健，否认高血压、心脏病、糖尿病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史。无药物及食物过敏史，无输血史。预防接种史随当地进行。

个人史

出生并生长于原籍，无长期外地居住史。生活规律，无吸烟、酗酒等不良嗜好。月经史：初潮年龄[X]岁，月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，经量中等，无痛经史。

家族史

家族中无遗传性疾病及类似鼻部畸形病史。

体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：72次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/80mmHg

-发育正常，营养良好，神志清楚，精神可，自主体位，查体合作。

2.头面部检查

-头颅无畸形，毛发分布正常。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。双耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻外形：鼻梁低平，鼻背较宽，鼻尖圆钝，鼻翼无明显肥大，双侧鼻唇沟对称。鼻腔检查：鼻黏膜色泽正常，无充血、水肿，双侧鼻腔通畅，未见异常分泌物，鼻中隔基本居中，无明显偏曲。

3.颈部检查

-双侧颈部对称，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动。甲状腺无肿大，气管居中。

4.胸部检查

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率72次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

5.腹部检查

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4-5次/分。

6.四肢及脊柱检查

-脊柱无畸形，生理弯曲存在，各棘突无压痛、叩击痛。四肢关节无红肿、畸形，活动自如，肌力、肌张力正常。双下肢无水肿。

7.神经系统检查

-生理反射存在，病理反射未引出。

专科检查

1.鼻部测量

-鼻根高度：[测量数值]mm，低于正常范围（正常鼻根高度男性约11mm，女性约10mm）。

-鼻梁高度：[测量数值]mm，明显低于正常。

-鼻尖高度：[测量数值]mm，鼻尖表现点不明显。

-鼻长度：[测量数值]mm，基本正常（正常鼻长度约为面部长度的1/3）。

-鼻面角（鼻背与面部平面的夹角）：[测量数值]°，小于正常范围（正常鼻面角男性约30-35°，女性约25-30°）。

-鼻唇角（鼻小柱与上唇的夹角）：[测量数值]°，基本正常（正常鼻唇角男性约90-95°，女性约95-100°）。

2.美学分析

-从正面观，鼻梁低平使面部缺乏立体感，鼻背线条不流畅，影响面部整体和谐度。侧面观，鼻背曲线低平，鼻尖表现欠佳，未能形成理想的鼻额角和鼻面角，面部轮廓不够清晰。

辅助检查

1.实验室检查

-血常规：白细胞计数6.5×10?/L，红细胞计数4.5×1012/L，血红蛋白130g/L，血小板计数200×10?/L，各项指标均在正常范围内，提示无明显感染及血液系统疾病。

-凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5秒，活化部分凝血活酶时间（APTT）35秒，纤维蛋白原（FIB）2.8g/L，凝血功能正常，可耐受手术。

-肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）25U/L，谷草转氨酶（AST）20U/L，总蛋白70g/L，白蛋白40g/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐80μmol/L，各项指标正常，提示肝肾功能良好。

-传染病四项：乙肝表面抗原（HBsAg）、丙肝抗体（抗-HCV）、梅毒螺旋体抗体（抗-TP）、人类免疫缺陷病毒抗体（抗-HIV）均为阴性，排除传染病感染。

-血型：[血型]，为手术备血提供依据。

2.影像学检查

-鼻窦CT平扫：双侧鼻窦未见明