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脊柱四肢手术的麻醉

一、脊柱四肢手术的麻醉特点任何年龄均可发病先天性多见于小儿骨关节病和骨折多见于老年人病人可能存在强迫体位大部分手术可在神经阻滞和椎管内麻醉下完成失血量较多手术常需特殊体位术中可能发生特殊并发症脂肪栓塞肺栓塞深静脉血栓骨粘合剂反应

充分了解病人的手术/麻醉史，是否存在凝血功能障碍？冠心病病人了解其类型、严重程度、心功能情况心肌梗塞需6个月后再行择期手术骨关节畸形病人是否存在困难气道？是否存在强迫体位？老龄病人充分调理高血压病人不必一定降到正常水平高血压药物可用至手术当日12345病情评估二、麻醉前病情评估与麻醉选择

局部麻醉小范围清创手术椎管内麻醉下肢和骶腰椎手术神经阻滞上肢和肩部手术全身麻醉时间长创伤大的复杂手术颈胸椎手术呼吸道异常麻醉选择

肩部和上肢手术的麻醉三、四肢手术的麻醉1、肩部和上肢手术的麻醉臂丛神经解剖臂丛神经C5-8、T1脊神经前支桡神经C6-8尺神经C8、T1正中神经C6-8、T1肩关节深部神经支配C5-6常用神经阻滞方法臂丛神经阻滞肌间沟锁骨上腋路桡神经阻滞尺神经阻滞正中神经阻滞

肌间沟径路锁骨上路腋路适应症肩部手术、上臂中上1/3交界处以上手术上臂中上1/3交界处以下手术肘关节以下手术体位头偏向对侧同左上肢军礼姿势穿刺点侧肌间沟与环状软骨水平的交点或紧靠肌间沟底边肩胛舌骨肌的上方锁骨中点上方1～1.5cm处腋窝顶部腋动脉最高点的桡侧或尺侧方向向内向脚内向后向下与腋动脉呈200夹角并发症毒性反应膈神经麻痹喉返神经麻痹霍纳综合征全脊椎麻醉毒性反应气胸毒性反应缺点尺神经阻滞不全不能阻滞肌皮神经常用药物0.25%布比卡因；0.25%罗哌卡因；0.25％布比卡因＋1％利多卡因。用药量20～35ml

桡神经（C6-8）阻滞正中神经（C6-8、T1）阻滞尺神经（C8、T1）阻滞肘部阻滞腕部阻滞肘部阻滞腕部阻滞适应症手掌、虎口处小手术手掌桡侧小手术小指或小鱼际部位手术体位上肢轻外展、前臂伸直上肢外展前臂旋后位腕和手指伸开平放患肢外展、外旋、肘关节屈曲握拳、屈曲手腕穿刺点肱骨外上髁上方约4横指（6～7cm）处肱骨内外上髁连线与肱动脉交点内侧0.7cm处远端2.5处沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与掌长肌腱的交点尺神经沟沿尺骨茎突划一条垂直于前臂的线与尺侧屈腕肌腱桡侧的交点方向向肱骨干方向穿刺点处垂直进针后向上约200斜行垂直进针垂直进针垂直进针常用药物1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10～20ml1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml1％利多卡因或0.5％罗哌卡因10ml

2、下肢手术的麻醉下肢手术麻醉方法椎管内麻醉优选减少失血量降低深静脉栓塞发生率减低肺栓塞发生率有利于实施PCEA全身麻醉适合椎管内麻醉禁忌、肺功能障碍、全身多处复合伤的病人较少采用周围神经阻滞麻醉股骨颈骨折内固定术的麻醉麻醉特点老年居多80％术前低血容量术前血液高凝麻醉中应注意的问题维持循环稳定适当进行血液稀释肺栓塞意外的处理

全髋关节置换术的麻醉麻醉特点活动能力受限常合并内科疾病手术创伤大，失血多常应用骨粘合剂如骨水泥体位通常采用侧卧位合并有自身免疫性疾病如强制性脊柱炎，可能增加气管插管难度麻醉中应注意的问题椎管内穿刺可能困难全身麻醉可能插管困难防止侧卧位导致的神经压迫性损伤防止骨水泥所致的心跳骤停维持循环稳定实施有创监测和血气分析

全膝关节置换术的麻醉椎管内麻醉首选术中注意止血带充气时间术后常规应用抗纤溶止血药如氨基己酸术后常有500～1000ml出血，应注意血容量的监测，根据情况及时输血、血浆术后镇痛：PCEA/PCIA下肢神经阻滞股神经（L2-4）阻滞适应症下肢前内侧手术、髌骨骨折切开复位、内踝骨折复位定位腹股沟韧带下方股动脉搏动的外侧

趾神经阻滞03禁用肾上腺素坐骨神经阻滞02适应症小腿、足部手术定位病人侧卧患肢在上，患侧髋屈曲40～500，膝屈曲900，健肢伸直，髂后上棘与股骨大转子连线中点向下的垂直线上4～5cm处即为穿刺点，穿刺深度5～10cm股外侧皮神经阻滞01定位髂前上棘下方1.5cm处

3、断肢（指）再植术的麻醉（1）手术特点及麻醉要求创伤、失血、疼痛补充血容量镇静镇痛手术时间长，操作复杂精细麻醉平稳术野干净术中常用抗凝药局部抗凝6.25u/ml肝素液冲洗全身抗凝0.5~1mg/kg/3hiv.

保温保持再植肢体良好血供4术中术后SBP≥100mmHg5预防和解除血管痉挛1罂粟碱2椎管内麻醉3血压稀释多普勒血流仪器检查吻合口血流6

上肢（指头）再植术C7～T1硬膜外阻滞下肢断肢再植术全身麻醉麻醉选择臂丛/连续臂丛阻滞断肢位置达上臂上1/3再植术腰硬联合阻滞伴多处创伤/休克的断肢