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脑血管造影阴性蛛网膜下腔出血的90例临床特征与诊疗剖析

一、引言

1.1研究背景与意义

蛛网膜下腔出血（SubarachnoidHemorrhage，SAH）是一种较为严重的急性出血性脑血管疾病，在全部卒中病例里，其占比达到了5%-10%，在出血性卒中里的占比则是15%-20%。它主要是因为颅底部或脑和脊髓表面的血管破裂，血液直接流入蛛网膜下腔所导致的。一旦发病，病情往往危急，具有较高的致死率和致残率，给患者的生命健康以及生活质量带来极大的威胁。有数据表明，SAH的年发病率在6.9/10万-9/10万之间，15%的患者在动脉瘤破裂时就会死亡，30天死亡率更是高达45%。

脑血管造影，尤其是数字减影血管造影技术（DigitalSubtractionAngiography，DSA），一直以来都被视为诊断SAH病因的“金标准”。通过该项技术，可以连续对人体双侧颈总动脉、双侧颈内动脉、双侧颈外动脉及双侧椎动脉进行X线摄片检查，进而清晰地显示不同时期脑内动脉、回流静脉等的情况，从影像上直观地反映出脑血管病变的具体位置、形态、大小及数目，为后续的临床治疗提供重要依据。然而，临床实践发现，并非所有SAH患者通过DSA检查都能明确出血原因。最新研究报道显示，约有7.7%的患者首次DSA检查结果呈阴性。在过往的研究中，也有15%左右的自发性SAH患者首次行脑血管造影时结果为阴性。

脑血管造影检查阴性的蛛网膜下腔出血，其病因复杂多样。一方面，可能是中脑周围蛛网膜下腔出血，此类出血多数被认为与静脉出血有关，有研究指出其基底静脉变异的发生率和程度更高，可能是静脉压升高继发静脉破裂所致，但也不能忽视小或微小动脉瘤破裂出血、脊髓动脉瘤破裂出血等少见原因。另一方面，微小动脉瘤（直径≤3mm）破裂后，瘤内形成血栓或者机体自行修复破裂的血管壁，加上其位置不常见，容易导致漏诊，特别是对于基底动脉穿支微小动脉瘤，DSA的首次诊断率较低。再者，血管痉挛也是一个重要因素，SAH后血性脑脊液刺激可引发血管痉挛，一般在发病72小时以后出现，持续2-3周，这会使得部分动脉瘤，尤其是微小动脉瘤无法显示。此外，血栓性动脉瘤、颅内血管畸形等也可能是导致脑血管造影阴性的原因。

对于这部分患者，如果不能准确找出病因并给予恰当治疗，会极大地影响患者的预后。再出血、脑积水、脑血管痉挛等并发症的发生风险会显著增加，进而导致患者的死亡率上升，存活患者也可能遗留严重的神经系统功能障碍，严重降低生活质量。因此，深入研究脑血管造影检查阴性蛛网膜下腔出血的病因、临床特点以及预后，对于提高临床医生对此类疾病的认识，制定精准有效的治疗方案，改善患者的预后具有至关重要的意义。不仅能够降低患者的死亡率和致残率，还能为患者的康复和回归社会创造更好的条件，具有显著的临床价值和社会意义。

1.2研究目的

本研究旨在通过对90例脑血管造影检查阴性的蛛网膜下腔出血患者的临床资料进行全面且深入的分析，探究该病症的病因、临床特点、治疗方法以及预后情况。具体而言，在病因探究方面，详细分析各种可能导致脑血管造影阴性的因素，包括但不限于中脑周围蛛网膜下腔出血、微小动脉瘤、血管痉挛、血栓性动脉瘤以及颅内血管畸形等，明确不同病因在该类患者中的占比情况。在临床特点研究上，对比分析此类患者与脑血管造影阳性患者在性别、诱因、基础病史（如高血压史、糖尿病史、吸烟史等）、癫痫发作情况、入院时Hunt-Hess分级、改良Fisher分级等方面的差异，全面总结其临床特征。在治疗方法探讨中，评估不同治疗手段（如保守治疗、手术治疗等）对此类患者的疗效，分析治疗过程中并发症的发生情况，为制定个性化的治疗方案提供依据。在预后研究方面，通过长期随访，观察患者的再出血率、脑积水率、脑血管痉挛率、死亡率以及出院时的NIHSS评分等指标，明确该病症对患者长期预后的影响，为临床医生准确判断病情和告知患者预后提供参考。

1.3国内外研究现状

在国外，关于脑血管造影检查阴性的蛛网膜下腔出血研究起步较早。Rinkel等学者率先对中脑周围蛛网膜下腔出血给出了标准定义，指出其出血中心紧邻中脑前方，可伴有或不伴有向环池基底部的扩展。这一概念的提出，为后续对该病症的研究奠定了重要基础。此后，众多研究围绕中脑周围蛛网膜下腔出血展开，如通过对大量患者的临床数据和影像学资料进行分析，发现其多数与静脉出血相关。近期有研究进一步发现，PM-SAH患者基底静脉变异的发生率和程度更高，推测是由于静脉压升高继发静脉破裂所致。但也有研究提醒，小或微小动脉瘤破裂出血、脊髓动脉瘤破裂出血等少见原因也可能导致中脑周围型蛛网膜下腔出血，不能轻易忽视。

对于微小动脉