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医疗质量安全不良事件信息采集记录和报告相关制度

一、总则

为加强医疗质量管理，保障医疗安全，及时发现、报告、处理医疗质量安全不良事件，根据国家相关法律法规和医疗管理规范，结合本医疗机构实际情况，特制定本医疗质量安全不良事件信息采集记录和报告相关制度。本制度旨在通过规范不良事件的采集、记录和报告流程，促进医疗质量持续改进，保障患者安全。

二、医疗质量安全不良事件的定义与分级

1.定义

医疗质量安全不良事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括医疗差错、医疗意外、医院感染等，可能影响患者的诊疗结果、增加患者痛苦和负担，甚至危及患者生命。

2.分级

-Ⅰ级事件（警告事件）：非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。

-Ⅱ级事件（不良后果事件）：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。

-Ⅲ级事件（未造成后果事件）：虽然发生了错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。

-Ⅳ级事件（隐患事件）：由于及时发现错误，但未形成事实。

三、信息采集

1.采集范围

涵盖医院各科室、各部门在医疗服务、护理、医技检查、药品管理、医疗器械使用、医院感染控制等各个环节发生的医疗质量安全不良事件。具体包括但不限于以下方面：

-医疗诊断与治疗方面：误诊、漏诊、误治、手术失误、输血输液反应等。

-护理方面：给药错误、跌倒、坠床、压疮、管路滑脱等。

-医技检查方面：检查结果错误、检查延迟影响诊断治疗等。

-药品管理方面：药品过期、变质、发放错误、用药不良反应等。

-医疗器械使用方面：器械故障、使用不当导致患者伤害等。

-医院感染控制方面：医院感染爆发、消毒隔离不到位等。

2.采集途径

-主动报告：鼓励医护人员、管理人员、后勤人员等所有员工主动报告所发现的医疗质量安全不良事件。设立专门的不良事件报告邮箱、报告电话和报告窗口，方便员工随时报告。

-被动报告：通过病历审查、患者投诉、医疗纠纷处理、质量检查等途径发现医疗质量安全不良事件。各科室定期对本科室的病历进行自查，医院质量管理部门定期组织病历抽查，及时发现潜在的不良事件。

-网络信息系统采集：利用医院信息系统（HIS）、电子病历系统等，设置不良事件报告模块，医护人员可以在系统中直接填报不良事件信息，方便信息的收集和管理。

3.采集内容

-基本信息：包括事件发生的时间、地点、涉及科室、患者基本信息（姓名、年龄、性别、住院号等）、报告人信息（姓名、科室、联系电话等）。

-事件描述：详细描述事件的发生经过，包括事件的起始时间、主要情节、采取的措施等。要求客观、准确、完整，避免主观臆断和推测。

-事件后果：评估事件对患者造成的损害程度，如是否导致患者死亡、伤残、病情加重、住院时间延长等，以及对医院声誉和经济造成的影响。

-原因分析：初步分析事件发生的原因，包括人为因素（如责任心不强、技术水平不足、沟通不畅等）、系统因素（如制度不完善、流程不合理、设备设施故障等）。

-改进建议：报告人根据事件的发生情况，提出针对性的改进建议，以便医院采取相应的措施，防止类似事件再次发生。

四、信息记录

1.记录要求

-及时性：一旦发现医疗质量安全不良事件，相关人员应在第一时间进行记录，确保信息的准确性和完整性。对于紧急事件，可先进行口头报告，随后在规定时间内完成书面记录。

-准确性：记录内容应真实、客观、准确，不得隐瞒、篡改或夸大事实。使用规范的医学术语和数据，避免模糊不清或歧义的表述。

-完整性：记录应涵盖事件的各个方面，包括事件的基本信息、发生经过、后果、原因分析和改进建议等。对于复杂事件，可附上相关的检查报告、病历资料、影像资料等作为附件。

2.记录方式

-纸质记录：使用统一印制的医疗质量安全不良事件报告表进行记录。报告表应包括上述采集内容的各项信息，由报告人填写后交至相关科室或部门。

-电子记录：利用医院信息系统的不良事件报告模块进行电子记录。报告人在系统中按照提示填写相关信息，上传附件，系统自动保存记录，并生成报告编号。电子记录具有便于查询、统计和分析的优点，同时可以实现信息的共享和传递。

3.记录保管

-科室保管：各科室应指定专人负责保管本科室的医疗质量安全不良事件记录，建立专门的档案。记录保存期限不少于5年，以便随时查阅和分析。

-医院保管：医院质量管理部门负责收集、整理和保管全院的医疗质量安全不良事件记录，建立医院级的不良事件数据库