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高血压糖尿病高危人群干预计划及实施方案

高血压与糖尿病高危人群的干预需围绕“早识别、早干预、早控制”核心目标，通过系统性、个性化的综合措施阻断疾病进展。以下从筛查评估、分层干预、动态监测及效果优化四个维度展开具体实施方案。

一、高危人群精准筛查与基线评估

（一）筛查对象界定

依据《中国高血压防治指南》《中国2型糖尿病防治指南》，高血压高危人群定义为：①血压持续处于130-139mmHg/85-89mmHg（正常高值）；②超重（BMI24-27.9kg/m2）或肥胖（BMI≥28kg/m2）；③腰围男性≥90cm、女性≥85cm；④有高血压家族史；⑤长期高盐饮食（日均盐摄入＞5g）；⑥过量饮酒（男性日均酒精＞25g，女性＞15g）；⑦年龄≥40岁；⑧长期精神紧张。

糖尿病高危人群定义为：①空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L）或糖负荷后2小时血糖7.8-11.0mmol/L；②BMI≥24kg/m2或中心性肥胖（腰围同上）；③有糖尿病家族史；④妊娠糖尿病史或巨大儿分娩史；⑤高血压（≥140/90mmHg）或正在接受降压治疗；⑥高密度脂蛋白胆固醇＜1.0mmol/L和（或）甘油三酯＞2.2mmol/L；⑦年龄≥40岁；⑧长期静坐（每日＞6小时）。

（二）筛查流程与工具

1.社区初筛：以社区卫生服务中心为依托，联合居委会开展“高危人群主动筛查行动”。通过健康档案调取、入户走访、社区活动现场测量等方式，收集目标人群基础信息。使用《高血压糖尿病高危因素问卷》（含饮食、运动、饮酒、家族史等20项条目）进行风险评分，总分≥10分者纳入重点筛查。

2.医学检查：对问卷高风险者进行免费基础检查，包括：①体格测量（身高、体重、腰围、臀围、血压）；②实验室检测（空腹血糖、餐后2小时血糖、糖化血红蛋白HbA1c、血脂四项、尿常规）；③仪器辅助（动脉硬化检测评估血管弹性，眼底照相初筛糖尿病视网膜病变风险）。

3.风险分层：根据检查结果将高危人群分为三级：

-低危：单一危险因素（如仅正常高值血压或仅空腹血糖受损），无靶器官损伤；

-中危：2-3个危险因素（如正常高值血压+超重+家族史），或合并轻度靶器官损伤（如尿微量白蛋白30-300mg/24h）；

-高危：≥4个危险因素（如正常高值血压+肥胖+血脂异常+长期静坐），或合并中度靶器官损伤（如颈动脉内膜中层厚度≥0.9mm）。

二、分层干预措施（以3个月强化干预+6个月巩固干预为周期）

（一）低危人群：行为矫正为主

目标：3个月内实现至少1项危险因素逆转（如血压降至＜130/85mmHg或空腹血糖＜6.1mmol/L），6个月内维持达标状态。

1.饮食干预：

-限盐：发放定量盐勺（5g/勺），指导替换高盐调味品（如用柠檬汁、香料替代酱油），避免隐形盐（如酱菜、腌肉、方便面）。每日盐摄入从当前水平（平均8-10g）逐步降至≤5g，每周记录2天24小时尿钠（社区提供免费检测）。

-控糖：限制添加糖（每日＜25g），避免含糖饮料、糕点，推荐用代糖（如赤藓糖醇）替代。主食中粗杂粮占比从20%提升至50%（如早餐燕麦粥+全麦面包，午餐杂粮饭+清蒸鱼）。

-膳食结构：执行“211餐盘法”（2拳蔬菜+1掌蛋白质+1拳主食），每日蔬菜500g（深色占50%）、水果200g（低GI如苹果、梨）、优质蛋白（鱼、禽、蛋、豆制品）120-200g，减少红肉（每周＜500g）。

2.运动干预：

-制定“135运动处方”：每周运动≥5天，每次≥30分钟，中等强度（心率=170-年龄，或运动时能说话但不能唱歌）。初始阶段以快走（步速100-120步/分钟）、慢跑（5-6km/h）、游泳（20-30米/分钟）为主，每周3次，每次15分钟，2周后逐步增加至30分钟。

-增加日常活动：减少静坐时间（每30分钟起身活动3分钟），鼓励家务劳动（如拖地30分钟≈快走20分钟）、爬楼梯（5层/次，每日3次）。

3.行为记录：发放《健康行为日志》，要求记录每日饮食（具体食物种类及量）、运动时间/类型、血压/血糖测量值（早晚各1次，晨起空腹、睡前）。社区护士每周通过微信或电话抽查3天记录，反馈改进建议（如某患者记录“午餐吃了2两米饭+红烧肉”，护士指导调整为“1两半杂粮饭+清蒸鱼+200g青菜”）。

（二）中危人群：行为矫正+重点指标干预

目标：3个月内血压降至＜130/85mmHg、空腹血糖＜6.1mmol/L，腰围男性＜90cm/女性＜85cm；6个月内HbA1c＜5.7%、血脂（LDL-C＜3.4mmol/L）达标。

1.个性化营养方案：联合注册营养师制定“能量缺口食谱”（