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医院医疗安全不良事件管理制度

一、总则

为加强医院医疗安全管理，有效防范和处理医疗安全不良事件，保障患者安全和医疗质量，依据国家相关法律法规和医疗管理规范，结合本医院实际情况，特制定本医疗安全不良事件管理制度。

本制度所指医疗安全不良事件是指在医疗过程中出现的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括但不限于医疗差错、医疗事故、医院感染、输血不良反应、医疗器械不良事件、跌倒、坠床、压疮等，可能影响患者的诊疗结果、增加患者的痛苦和负担，并可能引发医疗纠纷或医疗事故。

医院全体员工应树立医疗安全意识，积极参与医疗安全不良事件的报告、监测、分析和改进工作，形成主动报告、持续改进的医疗安全文化。

二、组织机构及职责

1.医疗安全管理委员会

医疗安全管理委员会是医院医疗安全管理的最高决策机构，由医院领导、各临床科室主任、护理部主任、医务科、质控科、院感科等相关职能部门负责人组成。其主要职责包括：

-制定和修订、政策和工作流程。

-定期召开会议，分析、讨论医院医疗安全不良事件的发生情况，提出改进措施和决策。

-指导和监督各科室医疗安全不良事件管理工作的开展。

-对重大医疗安全不良事件进行调查、处理和责任认定。

2.医务科

医务科是医院医疗安全不良事件管理的具体执行部门，负责组织、协调和管理医疗安全不良事件的报告、监测和处理工作。其主要职责包括：

-接收、登记各科室报告的医疗安全不良事件信息。

-对报告的医疗安全不良事件进行初步评估和分类，及时向医疗安全管理委员会汇报重大事件。

-组织相关人员对医疗安全不良事件进行调查和分析，提出处理意见和改进措施。

-跟踪和督促各科室对医疗安全不良事件改进措施的落实情况。

-定期统计、分析医院医疗安全不良事件发生情况，撰写报告并向医疗安全管理委员会和全院通报。

3.科室医疗安全管理小组

各科室成立以科主任为组长、护士长为副组长、医护人员代表为成员的科室医疗安全管理小组，负责本科室医疗安全不良事件的管理工作。其主要职责包括：

-组织本科室人员学习和落实医院医疗安全不良事件管理制度和相关规定。

-鼓励和支持本科室人员主动报告医疗安全不良事件。

-及时收集、登记本科室发生的医疗安全不良事件信息，并按规定上报医务科。

-对本科室发生的医疗安全不良事件进行初步调查和分析，采取有效的防范措施，防止类似事件再次发生。

-配合医院相关部门对医疗安全不良事件的调查和处理工作。

三、报告制度

1.报告原则

-主动报告原则：医院全体员工应主动、及时报告医疗安全不良事件，不得隐瞒、漏报。

-非惩罚性原则：对主动报告医疗安全不良事件的科室和个人，不予处罚，并给予适当的奖励；对故意隐瞒、不报或迟报的科室和个人，将视情节轻重给予相应的处罚。

-保密性原则：对报告者的信息和报告内容严格保密，保护报告者的合法权益。

2.报告范围

-医疗差错：包括诊断错误、治疗错误、用药错误、手术错误等。

-医疗事故：指在医疗活动中，因医务人员的过失造成患者人身损害的事故。

-医院感染：包括患者在医院内获得的感染、医务人员在医院工作期间获得的感染等。

-输血不良反应：包括发热反应、过敏反应、溶血反应等。

-医疗器械不良事件：指获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，发生的导致或可能导致人体伤害的任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。

-跌倒、坠床、压疮等意外事件：指患者在医院内发生的跌倒、坠床、压疮等意外情况。

-其他可能影响医疗安全的不良事件：如医院火灾、停水、停电等突发事件对医疗工作造成的影响。

3.报告流程

-紧急报告：发生重大医疗安全不良事件（如严重医疗事故、群体性医院感染等）时，事件发现人应立即向科室负责人和医务科报告，医务科应及时向医院分管领导和医疗安全管理委员会汇报，并启动相应的应急预案。

-一般报告：发生一般医疗安全不良事件时，事件发现人应在事件发生后24小时内填写《医疗安全不良事件报告表》，报告科室医疗安全管理小组。科室医疗安全管理小组对事件进行初步调查和分析后，在48小时内将报告表报送医务科。

-网络报告：医院建立医疗安全不良事件网络报告系统，员工也可以通过网络系统直接报告医疗安全不良事件。报告内容应包括事件发生的时间、地点、患者基本信息、事件经过、后果等。

四、监测与预警

1.监测内容

-医务科定期对各科室报告的医疗安全不良事件进行统计分析，监测事件的发生频率、类型、分布科室、严重程度等情况。

-重点监测高风险科室（如手术室、重症监护室、急诊科等）、高风险操作（如手术、输血、介入治疗等）和高风险药品（如麻醉药品、精神药品、高浓度电解质等）的使用情况。

-监测医院感染的发生情况，包括感染部位、病原体种类、感染率等。

-监测医疗