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妇科门诊怀孕病历范文

患者基本信息

患者姓名：林XX

性别：女

年龄：28岁

职业：公司职员

婚育史：已婚，孕1产0

就诊日期：[具体年月日]

主诉

停经50天，伴恶心、呕吐1周。

现病史

患者平素月经规律，周期28-30天，经期5-7天。末次月经日期为[具体日期]，停经后无明显不适，未予特殊关注。近1周来，患者逐渐出现恶心、呕吐症状，以晨起及进食后明显，呕吐物为胃内容物，无胆汁及咖啡样物质，每日呕吐3-5次，不影响正常进食。无腹痛、腹泻，无阴道流血及流液等情况。患者自认为可能是怀孕，于今日来我院妇科门诊就诊。

既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。无手术、外伤史，无输血史。预防接种史按计划进行。

个人史

生于本地，久居本地，无外地长期居住史。生活规律，无吸烟、饮酒等不良嗜好。工作环境良好，无毒物、放射性物质接触史。

月经史

初潮年龄13岁，月经周期28-30天，经期5-7天，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。白带量中等，色白，无异味。末次月经：[具体日期]。

婚育史

25岁结婚，配偶体健。婚后性生活正常，未采取避孕措施。此次为首次怀孕。

家族史

父母健在，否认家族性遗传病史及传染病史。

体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：110/70mmHg

-发育正常，营养中等，神志清楚，精神可，自动体位，查体合作。

2.全身检查

-皮肤黏膜：色泽正常，无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。

-浅表淋巴结：未触及肿大。

-头部：头颅无畸形，头发乌黑、有光泽。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇红润，口腔黏膜无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大。

-颈部：颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，气管居中。

-胸部：胸廓对称，无畸形。双侧呼吸运动对称，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：膨隆，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

-脊柱四肢：脊柱无畸形，活动自如。四肢关节无红肿、疼痛，活动正常，双下肢无浮肿。

-神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

3.妇科检查

-外阴：已婚未产式，发育正常，阴毛分布呈女性型，无红肿、溃疡及赘生物。

-阴道：通畅，黏膜光滑，无充血、溃疡，分泌物量少，色白，无异味。

-宫颈：光滑，呈柱状，无举痛及摇摆痛。

-子宫：增大如孕50天大小，质软，活动度好，无压痛。

-附件：双侧附件区未触及异常包块，无压痛。

辅助检查

1.尿妊娠试验：阳性。

2.血β-HCG测定：结果为15000mIU/ml，明显高于未孕水平，符合孕周。

3.妇科超声检查：子宫增大，宫腔内可见一大小约2.5cm×2.0cm的妊娠囊，内可见胎芽及原始心管搏动，双侧附件区未见明显异常。

诊断

1.早期妊娠

2.妊娠剧吐（轻度）

诊断依据

1.患者有停经史，停经50天，伴有恶心、呕吐1周。

2.妇科检查子宫增大如孕50天大小，质软。

3.尿妊娠试验阳性，血β-HCG测定结果升高，符合孕周。

4.妇科超声检查提示宫腔内妊娠囊，可见胎芽及原始心管搏动。

5.患者恶心、呕吐症状较轻，不影响正常进食，考虑为妊娠剧吐轻度。

鉴别诊断

1.葡萄胎

-患者虽有停经及子宫增大表现，但葡萄胎患者血β-HCG水平通常异常升高，且妇科超声表现为宫腔内充满蜂窝状或落雪状回声，无正常妊娠囊、胎芽及心管搏动。该患者血β-HCG水平与孕周相符，超声可见正常妊娠囊、胎芽及心管搏动，故可排除葡萄胎。

2.胃肠道疾病

-胃肠道疾病如胃炎、胃溃疡等也可出现恶心、呕吐症状，但一般无停经史，妇科检查及妊娠相关检查均为阴性。该患者有明确停经史，尿妊娠试验阳性，血β-HCG升高，妇科超声提示宫内妊娠，故可排除胃肠道疾病。

3.异位妊娠

-异位妊娠患者也可有停经、腹痛及阴道流血等表现，但妇科超声检查在宫腔内看不到妊娠囊，而在输卵管、卵巢等部位可见异常包块。该患者超声提示妊娠囊位于宫腔内，可排除异位妊娠。

治疗方案

1.一般治疗

-向患者及家属解