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副高门诊病历书写范文模板

患者基本信息

姓名：[具体姓名]

性别：[具体性别]

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体情况]

就诊日期：[具体年月日]

主诉

反复上腹部疼痛5年，加重1周。

现病史

患者自述于5年前无明显诱因出现上腹部疼痛，疼痛性质为隐痛，程度较轻，间断发作，每月发作1-2次，每次持续2-3天，多于进食后1-2小时发作，伴饱胀感、反酸、嗳气。曾自行服用“胃药”（具体不详），症状可稍有缓解，但仍有反复。

近1周来，上腹部疼痛加重，呈持续性钝痛，程度较前明显加剧，疼痛无明显规律，进食后及夜间均有发作，发作频率增加至每日发作，影响睡眠及日常活动。同时伴有恶心，无呕吐，食欲明显减退，体重较前下降约2kg。无呕血、黑便，无发热、黄疸等症状。为进一步诊治，遂来我院门诊就诊。

既往史

既往体健，否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性疾病史，否认“肝炎、结核”等传染病史，无手术、外伤史，无输血史，无食物及药物过敏史。

个人史

生于本地，无长期外地居住史，无疫区接触史。吸烟15年，平均每日10支，偶尔饮酒。生活作息不规律，常熬夜，饮食不规律，喜食辛辣刺激性食物。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查

1.生命体征

-体温：36.5℃

-脉搏：78次/分

-呼吸：18次/分

-血压：120/75mmHg

2.一般情况

患者神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

3.头颈部

头颅无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，甲状腺无肿大。

4.胸部

胸廓对称，双侧呼吸运动一致，语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，上腹部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

6.脊柱四肢

脊柱无畸形，活动自如，四肢关节无红肿、疼痛，活动正常。

7.神经系统

生理反射存在，病理反射未引出。

实验室检查

1.血常规：血红蛋白125g/L，红细胞计数4.5×1012/L，白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，淋巴细胞百分比30%，血小板计数200×10?/L。

2.生化检查：肝功能、肾功能、电解质均正常，血糖5.2mmol/L，血脂各项指标正常。

3.幽门螺杆菌检测：快速尿素酶试验阳性。

影像学检查

1.胃镜检查

食管黏膜光滑，未见明显异常。胃窦部黏膜充血、水肿，可见散在糜烂灶，幽门口可见胆汁反流。诊断为慢性糜烂性胃炎伴胆汁反流。

2.腹部超声

肝脏、胆囊、胰腺、脾脏及双肾未见明显异常。

初步诊断

1.慢性糜烂性胃炎伴胆汁反流

2.幽门螺杆菌感染

诊断依据

1.患者有反复上腹部疼痛5年，近期加重，伴反酸、嗳气等消化不良症状，结合胃镜检查提示胃窦部黏膜充血、水肿及散在糜烂灶，符合慢性糜烂性胃炎的表现。

2.幽门螺杆菌检测阳性，支持幽门螺杆菌感染的诊断。

鉴别诊断

1.消化性溃疡

消化性溃疡多有典型的周期性、节律性上腹部疼痛，胃溃疡疼痛多在进食后发作，十二指肠溃疡疼痛多在空腹时发作。该患者疼痛无明显规律，胃镜检查未发现溃疡病灶，故可基本排除消化性溃疡。

2.胆囊炎、胆石症

胆囊炎、胆石症常有右上腹疼痛，可向右肩部放射，Murphy征阳性，腹部超声可发现胆囊炎症或结石表现。该患者腹部超声未见胆囊异常，Murphy征阴性，故可排除。

3.胃癌

胃癌患者多有食欲不振、消瘦、乏力等全身症状，胃镜下可见肿物或溃疡，病理检查可确诊。该患者目前胃镜未提示肿物，结合病史暂不考虑胃癌，但需密切观察，必要时复查胃镜并取病理。

治疗方案

1.药物治疗

-根除幽门螺杆菌：采用质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+抗生素的四联疗法。

-奥美拉唑肠溶胶囊20mg，每日2次，饭前半小时口服。

-枸橼酸铋钾颗粒220mg，每日2次，饭前半小时口服。

-阿莫西林胶囊1.0g，每日2次，饭后口服（青霉素皮试阴性后使用）。

-克拉霉素片0.5g，每日2次，饭后口服。疗程为14天。