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脑挫伤病历范文

一般情况

患者姓名：[姓名]

性别：[性别]

年龄：[年龄]

职业：[职业]

婚姻状况：[婚姻状况]

民族：[民族]

籍贯：[籍贯]

入院日期：[具体日期]

记录日期：[具体日期]

病史陈述者：患者本人（若不是本人需说明关系及可靠性）

主诉

头部外伤后头痛、头晕伴意识障碍[具体时长]。

现病史

患者于[具体时间]因[具体受伤原因，如车祸、高处坠落、摔倒等]致头部受伤。受伤当时即感头部剧烈疼痛，呈持续性胀痛，疼痛部位主要集中在[具体部位，如前额、颞部等]。随即出现头晕，自觉天旋地转，站立不稳。受伤后有短暂的意识障碍，持续约[X]分钟，醒后对受伤经过不能回忆（逆行性遗忘）。受伤后伴有恶心，呕吐[X]次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。伤后患者未再出现意识障碍，无抽搐、大小便失禁等情况。受伤后未作特殊处理，急来我院就诊，急诊行头颅CT检查提示脑挫伤，为进一步治疗收入我科。自受伤以来，患者精神差，未进食，未解大小便。

既往史

患者既往身体健康，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史。否认肝炎、结核等传染病史。否认手术、外伤及输血史。预防接种史随当地进行。

个人史

生于原籍，久居本地，无外地长期居住史。无疫水接触史。无烟酒等不良嗜好。否认放射性物质及毒物接触史。月经史：月经周期[X]天，经期[X]天，末次月经日期[具体日期]，经量中等，色暗红，无血块，无痛经。

家族史

家族中无遗传性及传染性疾病史。父母健在，兄弟姐妹均体健。

体格检查

体温：[X]℃

脉搏：[X]次/分

呼吸：[X]次/分

血压：[X]mmHg

一般情况：发育正常，营养中等，急性痛苦面容，神志清楚，精神差，自动体位，查体合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅无畸形，头皮可见[具体部位]有一长约[X]cm的头皮裂伤，局部有渗血，已行简单包扎。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无眼震。耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。

颈部：颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内[X]cm处，无震颤，心界不大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。

脊柱四肢：脊柱无畸形，四肢关节活动自如，肌力、肌张力正常，双侧巴氏征阴性。

神经系统：神志清楚，语言流利，对答切题。双侧额纹、鼻唇沟对称，闭目、鼓腮有力。听力正常。肢体感觉、运动正常，腱反射对称存在，病理反射未引出。

专科检查

神志清楚，GCS评分[具体评分，如14分（睁眼4分，语言5分，运动5分）]。双侧瞳孔等大等圆，直径约[X]mm，对光反射灵敏。眼球活动自如，无眼震。头部头皮裂伤处压痛明显。四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。

辅助检查

头颅CT（[检查日期]）：[具体描述脑挫伤情况，如右侧额叶可见片状高密度影，边界不清，周围可见低密度水肿带，脑室系统形态、大小正常，中线结构无移位]。

血常规：白细胞计数[X]×10?/L，中性粒细胞百分比[X]%，血红蛋白[X]g/L，血小板计数[X]×10?/L。

凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒，纤维蛋白原[X]g/L。

肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。

电解质：血钾[X]mmol/L，血钠[X]mmol/L，血氯[X]mmol/L。

初步诊断

1.脑挫伤（右侧额叶，具体根据CT结果填写）

2.头皮裂伤

诊断依据

1.头部外伤史明确，有头痛、头晕、意识障碍及逆行性遗忘等临床表现。

2.体格检查发现头皮裂伤，神经系统检查基本正常。

3.头颅CT提示脑挫伤表现。

鉴别诊断

1.脑出血：多有高血压病史，起病急骤，常突然出现头痛、呕吐、偏瘫、意识障碍等症状。头颅CT表现为高密度影，边界清晰。该患者虽有头部外伤史，但CT表现与典型脑出血有所不同，且无高血压病史，故可鉴别。

2.硬膜外血肿：常有明确的头部外伤史，典型表现为中间清醒期，即伤后有短暂昏迷，随后清醒，一段时间后再次昏迷。头颅CT表现为颅骨内板下双凸透镜形高密度影。该患者无中间清醒期，CT表现也不符合硬膜外血肿，可与之鉴别。

3.硬膜下血肿：多有头部外伤史，急性硬膜下血肿病情进展迅速，慢性硬膜下血肿常有头痛、头晕、记忆力减退等症状。头颅CT表现为颅骨内板下新月形高密度影。该患者CT