门诊及住院病历书写.pptx

门诊及住院病历书写;患者,男,57岁,因“突发一过性意识丧失3分钟”至神经内科就诊。患者既往无慢性疾病史,近一月有类似发作3次。体格检查无特殊。心电图、头颅CT检查结果基本正常。就诊医师口头建议患者住院进行详细检查,患者拒绝,就诊医师当时没有认识到病情的突发性和严重性,没有将病情及可能出现的突发情况在病史上书面告知患者,拒绝住院也没有让患者签字。结果,患者在就诊结束后回家途中,突发神志不清,再次送到医院抢救时,已呼吸、心跳停止。

;;目的要求;概述;病历的重要性;病历的基本要求;第二部分;门诊病历书写要求;门诊病历书写要求;门诊病历书写内容;主诉;主诉书写要求（一）;主诉书写要求（二）;起病情