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感染管理制度

为有效预防和控制医院感染，保障医疗安全和患者、医务人员的健康，依据《医院感染管理办法》《消毒管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等相关法律法规和规范，特制定本。

医院感染管理组织与职责

1.医院感染管理委员会：医院感染管理委员会由医院主要负责人担任主任委员，成员涵盖医疗、护理、检验、药剂、设备、后勤等相关职能部门和临床科室的负责人。其主要职责为依据有关政策法规，制定医院感染管理的规章制度、工作计划，并监督实施；定期研究、协调和解决医院感染管理工作中的重大问题；对医院感染管理质量进行评估和考核。

2.医院感染管理科：医院感染管理科是负责医院感染管理工作的职能部门，配备专业人员。其职责包括负责医院感染监测、分析和反馈工作，定期对医院感染情况进行统计和分析，及时发现医院感染的危险因素和流行趋势；制定并组织实施医院感染控制措施，对医院的清洁、消毒、灭菌、隔离等工作进行监督和指导；开展医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控意识和技能；参与抗菌药物临床应用的管理，定期对抗菌药物的使用情况进行监测和分析，提出合理使用抗菌药物的建议。

3.临床科室医院感染管理小组：各临床科室成立医院感染管理小组，由科室主任、护士长及兼职医院感染管理医师和护士组成。其职责为负责本科室医院感染管理工作的具体实施，落实医院感染管理的规章制度和措施；对本科室的医院感染病例进行监测和报告，及时发现和处理医院感染事件；组织本科室医务人员进行医院感染知识培训，提高医务人员的医院感染防控能力；对本科室的清洁、消毒、灭菌、隔离等工作进行日常检查和监督，确保各项措施落实到位。

医院感染监测

1.病例监测：临床科室医务人员应及时发现和报告医院感染病例，按照《医院感染诊断标准》进行诊断和报告。医院感染管理科定期对医院感染病例进行收集、整理和分析，了解医院感染的发生情况和分布特征。

2.环境卫生学监测：医院感染管理科定期对医院的空气、物体表面、医务人员手、消毒灭菌物品等进行环境卫生学监测，了解医院环境的卫生状况和消毒效果。监测频率根据不同的场所和物品确定，如手术室、重症监护病房等重点部门每月进行一次监测，普通病房每季度进行一次监测。

3.消毒灭菌效果监测：医院感染管理科定期对医院的消毒灭菌设备和物品进行消毒灭菌效果监测，了解消毒灭菌设备的运行情况和消毒灭菌效果。监测内容包括压力蒸汽灭菌器的物理监测、化学监测和生物监测，紫外线灯的强度监测，消毒剂的有效成分含量监测等。

消毒隔离制度

1.消毒工作：医院应根据不同的消毒对象和要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。消毒工作应严格按照《医疗机构消毒技术规范》的要求进行操作，确保消毒效果。对耐热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选压力蒸汽灭菌；对不耐热、不耐湿的诊疗器械、器具和物品，可选择低温灭菌方法，如环氧乙烷灭菌、过氧化氢等离子体灭菌等。

2.隔离工作：医院应根据患者的诊断和病情，采取相应的隔离措施。隔离措施包括接触隔离、飞沫隔离、空气隔离等。隔离病房应设置明显的隔离标识，医务人员进入隔离病房应按照规定穿戴防护用品，严格遵守隔离操作规程。对传染病患者应按照《中华人民共和国传染病防治法》的要求进行隔离治疗，防止传染病的传播和扩散。

3.医疗废物管理：医院应按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗废物进行分类收集、运送、暂存和处理。医疗废物应使用专用的包装袋和容器进行收集，包装袋和容器应有明显的医疗废物标识。医疗废物应及时运送至医疗废物暂存处，暂存时间不得超过2天。医疗废物应由有资质的医疗废物处理单位进行集中处理。

抗菌药物合理使用制度

1.抗菌药物分级管理：医院应根据抗菌药物的安全性、有效性、细菌耐药性等因素，将抗菌药物分为非限制使用级、限制使用级和特殊使用级三级进行管理。临床医师应根据患者的病情和抗菌药物的适应证，合理选用抗菌药物。非限制使用级抗菌药物可由临床医师根据需要自主选用；限制使用级抗菌药物应经具有中级以上专业技术职务任职资格的医师同意后方可使用；特殊使用级抗菌药物应经具有高级专业技术职务任职资格的医师会诊同意后方可使用。

2.抗菌药物临床应用监测：医院感染管理科定期对抗菌药物的临床应用情况进行监测，了解抗菌药物的使用频率、使用强度、使用合理性等情况。监测内容包括抗菌药物的品种、剂量、用药时间、联合用药等。对不合理使用抗菌药物的情况，应及时进行干预和纠正。

3.抗菌药物不良反应监测：医院应建立抗菌药物不良反应监测制度，及时发现和处理抗菌药物不良反应事件。临床医师在使用抗菌药物过程中，应密切观察患者的用药反应，如出现不良反应，应及时停药并进行相应的处理。医院感染管理科应定期对抗菌药物不良反应事件进行收集、整理和分析，了解抗菌药物不良反应的发生情况和分布特征。

医院感染培训制度

1.培训对象：医院全