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间接胆红素测定
体检表格：间接胆红素测定
1.个人信息：
-姓名：
-性别：
-年龄：
-联系方式：
2.医疗史：
-是否有与肝脏相关的疾病：是/否
-如果是，请注明具体疾病名称：
3.用药史：
-是否长期使用药物：
-如果是，请注明具体药物名称：
4.症状：
-是否有黄疸症状：是/否
-如果是，请注明具体表现：
5.体征：
-是否有黄疸体征：是/否
-如果是，请注明具体体征所在部位：
6.实验室检查：
请在下表中填写您最近一次实验室检查的相关数据：
|项目|检测值(mmol/L)|参考值(mmol/L)|
|-----------------|----------------|-----------------|
|间接胆红素|||
|总胆红素|||
|直接胆红素|||
|血红蛋白|||
|肝酶|||
7.其他检查（如果适用）：
-腹部B超：正常/异常
-肝脏CT扫描：正常/异常
请仔细填写上述信息，并附上您最近一次相关实验室检查的检测报告单。如果有其他相关疗程或检查，请在下方备注栏中说明。请您确保提交的信息准确无误。
备注：
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