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肩胛骨处心脏搏动
肩胛骨处心脏搏动体检表格
1.姓名：_________________性别：_________________年龄：_________________
2.身高：_________________体重：_________________BMI：_________________
3.体温：_________________脉搏：_________________呼吸频率：_________________
4.血压：收缩压_________________舒张压：_________________
5.是否存在下列症状（请在相应框内打勾）：
-[]胸闷
-[]心慌
-[]恶心或呕吐
-[]头昏或失去平衡
-[]呼吸困难
-[]其他（请注明）__________________________
6.是否存在以下危险因素（请在相应框内打勾）：
-[]吸烟
-[]饮酒
-[]高血压
-[]高血脂
-[]糖尿病
-[]家族中有心脏病史
-[]其他（请注明）___________________________
7.已知的心脏病病史（请在相应框内打勾）：
-[]心绞痛
-[]心肌梗死
-[]心律失常
-[]心力衰竭
-[]先前手术操作
-[]其他（请注明）___________________________
8.需要了解的个人医疗历史：
-[]心脏病手术
-[]放射治疗
-[]使用药物或治疗（请注明）_________________________
-[]其他（请注明）___________________________
9.您在运动过程中是否感到过胸痛或不适？（请在相应框内打勾）
-[]是
-[]否
10.您是否有过任何其他健康问题？（请注明）_________________________
11.您是否服用任何药物或有任何过敏史？（请注明）_________________________
12.需要了解的家族病史：
-[]心脏病
-[]高血压
-[]糖尿病
-[]癌症
-[]其他（请注明）___________________________
13.您是否经历过以下检查或手术？请注明日期和结果（如适用）：
-心电图：____________________
-血液检查：____________________
-放射性核素心脏显像：____________________
-冠状动脉造影：____________________
-其他（请注明）：____________________
14.需要了解的生活方式：
-[]饮食习惯
-[]运动频率
-[]压力水平
-[]吸烟史
-[]饮酒史
-[]其他（请注明）___________________________
15.如果您在本次体检中被发现存在心脏问题，您是否同意进行进一步的检查和评估？
-[]是
-[]否
备注：______________________________________________________
请您认真填写上述信息，在填写过程中如有任何疑问，请咨询工作人员。填写完毕后，请交还给工作人员进行进一步处理。
感谢您的配合和参与！
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