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事故警示案例试题及答案

一、事故背景材料

2023年7月15日19时30分许，位于某化工园区的A新材料科技有限公司（以下简称“A公司”）发生一起丁二烯储罐区泄漏爆炸事故，造成3人死亡、7人重伤（其中2人经抢救无效于7月20日死亡），直接经济损失2800万元。

（一）企业基本情况

A公司成立于2018年，主要从事丁二烯（C?H?）、苯乙烯等化工原料的储存与中转业务，持有《危险化学品经营许可证》《港口经营许可证》。厂区占地约8万㎡，设有4个5000m3内浮顶丁二烯储罐（编号T-101至T-104），设计储存压力0.4MPa（表压），设计温度-20℃至50℃，储罐区配备可燃气体报警装置、泡沫灭火系统及水喷淋冷却设施。

（二）事故经过

7月15日18时，A公司当班操作工王某、李某按计划对T-102储罐进行卸车作业（原料来自B石化公司槽罐车）。18时30分，卸车量达到380吨（设计最大充装量为450吨），王某关闭卸车泵出口阀，准备切换至T-103储罐。此时，李某发现T-102储罐顶部气相管线与储罐本体连接的法兰处有轻微“嘶嘶”声，凑近查看时闻到明显丁二烯气味（丁二烯闪点-76℃，爆炸极限1.1%-16.3%，密度比空气大）。李某立即向班长张某报告，张某赶到现场后，用便携式可燃气体检测仪检测，显示法兰周围气体浓度为8%LEL（爆炸下限）。

张某判断为法兰密封泄漏，要求王某、李某佩戴正压式空气呼吸器，使用防爆工具紧固法兰螺栓。19时05分，两人开始操作，紧固至第3颗螺栓时，检测仪突然报警（浓度升至25%LEL），且泄漏点扩大为连续喷射状。张某随即下令停止作业，撤离现场，并启动车间级应急处置程序：通知中控室报警（19时07分），启动水喷淋冷却（19时08分），关闭T-102储罐所有进出料阀门（19时09分）。

19时12分，厂区西侧道路一辆外来运输货车（未安装阻火器）因故障临时停靠，司机下车检查时，手机（非防爆型）突然掉落，电池短路产生火花，引燃扩散至道路区域的丁二烯蒸气，火势迅速向储罐区蔓延。19时15分，T-102储罐因受高温烘烤，罐内压力急剧上升至0.65MPa（超设计压力），顶部呼吸阀失效，储罐本体与气相管线连接的法兰密封完全破裂，大量丁二烯喷出并被引燃，发生爆炸。爆炸冲击波导致T-101、T-103储罐部分管线断裂，引发连锁火灾，持续燃烧至23时10分被扑灭。

（三）伤亡及损失情况

事故造成储罐区4名现场作业人员（王某、李某、张某及1名巡检工）中3人当场死亡，1人重伤；厂区西侧道路3名货车司乘人员死亡（含司机），4名附近施工人员重伤。直接损失包括储罐及管线损毁（1200万元）、周边建筑物损坏（800万元）、医疗及赔偿费用（800万元）。

（四）现场勘查与调查结果

1.泄漏源分析：T-102储罐气相管线与储罐本体连接的法兰密封垫片为丁腈橡胶材质（设计要求为氟橡胶，耐温-20℃至200℃，丁腈橡胶耐温-40℃至120℃），长期受丁二烯溶胀及高温（事故前一周当地气温38℃-40℃）影响，垫片老化开裂，导致泄漏。

2.设备管理问题：A公司近3年未按《危险化学品企业安全风险隐患排查治理导则》（应急〔2019〕78号）要求对储罐法兰密封件进行定期检测（规定每2年至少检测1次），仅2021年委托第三方进行过1次外观检查，未开展材质分析或无损检测。

3.应急处置缺陷：

-泄漏初期（浓度8%LEL）未及时启动厂区级应急响应（按A公司《生产安全事故应急救援预案》，可燃气体浓度≥10%LEL应启动厂区级响应）；

-水喷淋系统仅对储罐本体降温，未覆盖泄漏扩散区域（气相管线法兰位于储罐顶部，高度12米，水喷淋喷头设计角度未覆盖该位置，导致泄漏气体未被有效稀释）；

-未对厂区外来车辆实施严格管控（货车未安装阻火器、司机携带非防爆手机进入危险区域）。

4.人员资质与培训：王某、李某仅持有《危险化学品安全作业证》，未参加过丁二烯专项操作培训（丁二烯属甲类易燃液体，需额外培训）；张某作为班长，未掌握丁二烯泄漏后蒸气扩散规律（丁二烯密度比空气大，易在低洼处积聚），未及时划定警戒区域。

二、试题

1.依据背景材料，分析事故直接原因与间接原因，需分别列出并说明依据。

2.指出A公司在应急处置过程中的主要缺陷，并结合《生产安全事故应急条例》（国务院令第708号）说明正确做法。

3.分析外来运输货车司机行为与事故的因果关系，依据《危险化学品安全管理条例》（国务院令第591号）指出A公司对外来人员管理的责任缺失。

4.针对丁二烯储罐法兰密封失效问题，提出3项以上技术预防措施（需结合相关标准）。

5.若你是A公司安全总监，需向全体员工开展事