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尿毒症患者护理查房

一、查房目的

本次护理查房针对尿毒症维持性血液透析患者，旨在通过多学科团队协作，全面评估患者病情及护理效果，分析现存护理问题，制定个体化护理方案，提升护理质量。同时，通过病例讨论强化护士对尿毒症并发症的识别、处理及健康教育能力，促进护理知识与临床实践的结合。

二、病例介绍

（一）基本信息

患者男性，52岁，因“慢性肾功能不全（尿毒症期）维持性血液透析3年，胸闷、气促3天”入院。患者3年前因“糖尿病肾病”进展至尿毒症期，开始规律血液透析治疗，每周3次，每次4小时，透析通路为右前臂自体动静脉内瘘。既往有2型糖尿病病史15年，高血压病史10年，最高血压170/100mmHg，目前口服硝苯地平控释片、缬沙坦降压，胰岛素皮下注射控制血糖。

（二）入院查体

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸22次/分，血压150/90mmHg，SpO?92%（未吸氧状态）。神志清楚，精神萎靡，贫血貌。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音。心界向左下扩大，心率88次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期杂音。腹软，无压痛，肝脾未触及。双下肢中度凹陷性水肿。右前臂动静脉内瘘震颤明显，听诊可闻及血管杂音。

（三）辅助检查

1.?实验室检查：血红蛋白78g/L，红细胞压积23.5%；血肌酐865μmol/L，尿素氮28.6mmol/L；血钾5.8mmol/L，血钠130mmol/L，血氯95mmol/L；空腹血糖8.6mmol/L，糖化血红蛋白7.5%；血清白蛋白30g/L，总蛋白58g/L；甲状旁腺激素（PTH）650pg/mL；凝血功能正常。

2.?影像学检查：胸部X线示双肺纹理增多，肺门影增浓，心影增大；心脏超声示左心室肥厚，左心室射血分数（LVEF）45%；腹部超声示双肾萎缩，实质回声增强。

3.?透析相关检查：内瘘血流量280mL/min，透析充分性指标Kt/V1.2。

（四）诊断与治疗计划

1.?诊断：尿毒症期（糖尿病肾病所致）、维持性血液透析状态、心力衰竭（心功能Ⅲ级）、肾性贫血、继发性甲状旁腺功能亢进、高血压3级（很高危）、2型糖尿病。

2.?治疗计划：

-调整透析方案：增加透析频率至每周4次，每次4小时，采用高通量透析器，超滤量根据体重变化设定；

-纠正贫血：皮下注射促红细胞生成素（EPO），每周3次，同时补充铁剂（蔗糖铁静脉滴注）；

-控制继发性甲旁亢：口服骨化三醇胶丸，根据PTH水平调整剂量；

-改善心功能：静脉泵入硝酸甘油减轻心脏负荷，口服利尿剂（呋塞米）；

-控制血糖、血压：调整胰岛素剂量及降压药物，维持血糖、血压达标。

三、护理评估

（一）生理功能评估

1.?循环系统：心功能不全，活动后胸闷、气促明显，血压控制欠佳，存在容量负荷过重（双下肢水肿、肺部湿啰音）；内瘘功能尚可，但需监测血流量及震颤变化。

2.?呼吸系统：低氧血症，肺部感染风险高，呼吸功能储备下降，与心功能不全、肺水肿相关。

3.?血液系统：中重度肾性贫血，患者表现为乏力、面色苍白，活动耐力降低。

4.?骨骼肌肉系统：继发性甲旁亢，存在骨痛、骨质疏松风险，PTH水平显著升高。

5.?代谢与营养：营养不良（血清白蛋白偏低），电解质紊乱（高钾、低钠），血糖控制未达标。

（二）心理与社会评估

患者因长期患病、治疗周期长，出现焦虑情绪，对疾病预后担忧；经济压力较大（透析及药物费用较高），家庭支持系统一般，妻子为主要照顾者，文化程度较低，对疾病护理知识掌握不足。患者依从性尚可，但对饮食控制的重要性认识不足，存在偷吃高钾食物（如香蕉）的情况。

（三）风险评估

1.?心血管事件风险：心功能不全、高血压、高钾血症叠加，发生心律失常、心肌梗死风险高，风险评分（CHA?DS?-VASc评分）4分。

2.?感染风险：贫血、营养不良、免疫力低下，透析通路感染风险较高，NNIS评分2分。

3.?内瘘并发症风险：内瘘使用3年，存在血栓形成、动脉瘤、窃血综合征风险，需密切监测。

4.?跌倒风险：贫血导致乏力、头晕，降压药物可能引起体位性低血压，跌倒风险评分（Morse评分）65分，属于高风险。

四、现存护理问题与护理目标

（一）现存护理问题

1.?体液过多：与肾功能衰竭导致水钠潴留、透析不充分有关，表现为双下肢水肿、肺部湿啰音、体重增加过快。

2.?活动无耐力：与贫血、心功能不全有关，患者卧床休息时无不适，轻微活动即感胸闷、气促。

3.?营养失调（低于机体需要量）：与食欲下降、蛋白质摄入不足、透析丢失有关，血清白蛋白及总蛋白水平偏低。

4.?潜在并发症：高钾血症、内瘘血栓、感染、跌倒、骨折（与继发性甲旁亢相关）。

5.?焦虑：与疾病预后不确定、经济负担重有关。

6.?知识缺乏：缺乏饮食控制、内瘘护理、用药相关知识。

（二）护理目标

1.?短期目标（1周内）：

-患者水肿