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护理病例讨论827糖尿病足【推荐】

患者张某某，男性，68岁，因“发现血糖升高15年，右足破溃伴疼痛2个月”入院。患者15年前体检发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，此后长期口服二甲双胍、格列齐特等药物控制血糖，但血糖控制不佳，波动较大。2个月前，患者右足小趾不慎被鞋磨破，当时未予重视，未进行正规处理，随后伤口逐渐扩大，出现红肿、疼痛，伴有脓性分泌物，自行在家涂抹药膏，症状无明显缓解，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，血压最高达180/110mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可。否认冠心病、脑血管病等其他慢性疾病史。无药物过敏史。

个人史：吸烟40年，约20支/天，未戒烟；少量饮酒。

家族史：其母亲有糖尿病病史。

体格检查：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压140/85mmHg。神志清楚，精神欠佳。心肺听诊未见明显异常。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿，右足小趾可见一约2cm×3cm大小的溃疡，边缘不整齐，基底可见黄色脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显。右侧足背动脉搏动减弱，左侧足背动脉搏动正常。双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。

实验室检查：

1.血常规：白细胞12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82%，提示存在感染。

2.血糖：空腹血糖13.5mmol/L，餐后2小时血糖20.1mmol/L，糖化血红蛋白9.5%，说明患者近期血糖控制极差。

3.肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，大致正常。

4.血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，均高于正常，提示脂代谢紊乱。

5.凝血功能：正常。

6.足部分泌物培养：可见金黄色葡萄球菌生长。

影像学检查：

1.足部X线片：未见明显骨质破坏。

2.下肢血管超声：右侧下肢动脉内膜增厚，可见多处斑块形成，管腔狭窄，血流速度减慢，以胫前动脉、胫后动脉为著。

诊断：

1.2型糖尿病

2.糖尿病足（Wagner分级2级）

3.高血压病2级（高危）

4.高脂血症

病例讨论：

一、发病机制分析

糖尿病足是糖尿病患者常见的严重并发症之一，其发病机制较为复杂，是多种因素共同作用的结果。

1.神经病变：长期高血糖可导致神经纤维发生代谢紊乱，引起神经髓鞘变性、轴突变性等病理改变，导致周围神经病变。患者双侧膝腱反射、跟腱反射减弱，提示存在神经损伤。神经病变可使患者足部感觉减退或丧失，对疼痛、温度、压力等感觉不敏感，容易受到外伤而不自知，且受伤后难以及时发现和处理，从而增加了溃疡发生的风险。

2.血管病变：糖尿病患者常伴有脂代谢紊乱，导致动脉粥样硬化的发生和发展。下肢血管超声显示右侧下肢动脉内膜增厚、斑块形成、管腔狭窄，影响了足部的血液供应。当足部出现伤口时，由于血液供应不足，营养物质和氧气难以到达伤口部位，导致伤口愈合缓慢，容易发生感染和溃疡。

3.感染：足部皮肤破损后，细菌容易侵入，加上患者血糖控制不佳，有利于细菌的生长繁殖。足部分泌物培养出金黄色葡萄球菌，说明感染是导致糖尿病足病情加重的重要因素之一。感染可引起局部炎症反应，导致红肿、疼痛、脓性分泌物增多等症状，进一步破坏组织，影响伤口愈合。

4.其他因素：患者吸烟史较长，烟草中的尼古丁等有害物质可使血管收缩，加重下肢缺血。此外，患者年龄较大，身体机能下降，组织修复能力减弱，也不利于糖尿病足的恢复。

二、治疗方案讨论

1.血糖控制

血糖控制是治疗糖尿病足的基础。患者目前血糖水平较高，糖化血红蛋白明显升高，需要调整降糖方案。考虑患者口服降糖药效果不佳，建议采用胰岛素强化治疗。可选用门冬胰岛素三餐前皮下注射控制餐时血糖，联合甘精胰岛素睡前皮下注射控制基础血糖。同时，加强血糖监测，根据血糖情况及时调整胰岛素剂量，将血糖控制在合理范围内，一般空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。

2.抗感染治疗

根据足部分泌物培养结果，选择敏感的抗生素进行抗感染治疗。金黄色葡萄球菌对苯唑西林、氯唑西林等抗生素敏感，可选用苯唑西林钠静脉滴注，疗程根据病情严重程度和治疗反应而定，一般需要24周。在抗感染治疗过程中，要密切观察患者的症状、体征及血常规等指标的变化，及时调整治疗方案。

3.改善下肢血液循环

使用扩血管药物和抗血小板药物，以改善下肢血液循环，促进伤口愈合。可选用前列地尔注射液静脉滴注，它具有扩张血管、抑制血小板聚集的作用，能够增加足部的血液灌注。同时，口服阿司匹林肠溶片抗血小板聚