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最新2型糖尿病患者疑难病例的医护讨论
患者，男性，65岁，因“发现血糖升高10年，反复头晕伴恶心呕吐1周”入院。10年前患者体检时发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，开始口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制情况一般，空腹血糖波动在79mmol/L，餐后2小时血糖波动在1013mmol/L。近1周来，患者无明显诱因出现反复头晕，呈非旋转性，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无咖啡样物质，无耳鸣、听力下降，无肢体活动障碍及言语不利，遂来我院就诊。
既往史：有高血压病史8年，最高血压达180/110mmHg，一直规律服用硝苯地平缓释片、厄贝沙坦氢氯噻嗪片控制血压，血压控制尚可，波动在130140/8090mmHg。有冠心病病史5年，曾因急性前壁心肌梗死行冠状动脉支架置入术，术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀钙等药物治疗。否认慢性支气管炎、肺气肿、哮喘等呼吸系统疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认药物及食物过敏史。
个人史：吸烟30余年，20支/日，已戒烟2年；饮酒30余年，折合酒精量约30g/日，已戒酒1年。
家族史：父母均患有2型糖尿病。
入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，精神欠佳，体型肥胖，BMI28.5kg/m2。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动可触及。神经系统检查未见明显异常。
辅助检查：
1.实验室检查：
血常规：白细胞6.8×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L。
尿常规：尿糖（+++），尿酮体（），尿蛋白（）。
生化检查：空腹血糖11.2mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，血肌酐110μmol/L，尿素氮7.8mmol/L，尿酸420μmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。肝功能、电解质、心肌酶谱等未见明显异常。
凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.8g/L，D二聚体0.2mg/L。
糖化血清蛋白：285μmol/L。
胰岛素释放试验：空腹胰岛素水平15μU/ml，餐后2小时胰岛素水平40μU/ml，胰岛素释放曲线低平。
C肽释放试验：空腹C肽水平1.2ng/ml，餐后2小时C肽水平2.5ng/ml，C肽释放曲线低平。
2.影像学检查：
头颅CT：未见明显异常。
颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，可见多发斑块形成，右侧颈内动脉狭窄约30%。
心脏超声：左房、左室大小正常，室壁运动正常，左室射血分数60%。
腹部超声：肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、双肾未见明显异常。
下肢血管超声：双侧下肢动脉内膜增厚，可见多发斑块形成，管腔未见明显狭窄。
初步诊断：
1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变待排
糖尿病大血管病变（颈动脉、下肢动脉粥样硬化）
2.高血压病3级（极高危）
3.冠状动脉粥样硬化性心脏病
陈旧性前壁心肌梗死
冠状动脉支架置入术后
医护讨论：
医生A：该患者为老年男性，有2型糖尿病病史10年，血糖控制不佳，此次因反复头晕伴恶心呕吐入院。目前考虑头晕原因可能与以下因素有关：一是糖尿病导致的脑血管病变，虽然头颅CT未见明显异常，但不能排除短暂性脑缺血发作等情况；二是高血压引起的血压波动导致头晕；三是糖尿病周围神经病变累及自主神经，引起胃肠道功能紊乱，导致恶心呕吐，进而引起头晕；四是颈动脉粥样硬化斑块导致脑供血不足。大家对患者目前的病情有什么看法？
护士B：从护理角度来看，患者目前血糖控制不理想，糖化血红蛋白达到了8.5%，说明近23个月血糖整体处于较高水平。我们在护理过程中要密切监测患者的血糖变化，包括空腹血糖、餐后血糖，同时要注意观察患者的饮食和运动情况。患者有高血压和冠心病病史，还要关注血压、心率等生命体征的变化。另外，患者有吸烟、饮酒史，虽然已经戒烟戒酒，但仍要加强健康教育，告知患者保持健康的生活方式对疾病控制的重要性。
医生C：关于头晕的原因，我认为除了刚才提到的因素外，还需要考虑药物不良反应的可能。患者长期服用多种药物，硝苯地平缓释片可能会引起头晕、面部潮红等不良反应。可以进一步询问患者头晕与服药的时间关系，必要时调整药物剂量或更换药物。另外，患者的胰岛素释放试验和C肽释放试验提示胰岛素分泌不足，目前使用的二甲双胍和格列齐特可能效果欠佳，需要调整降糖方案。
医生D：我同
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