医疗服务收费标准协议.docVIP

医疗服务收费标准协议

甲方（医疗机构）：

名称：______________________

法定代表人：________________

地址：____________________

联系电话：________________

乙方（患者或患者家属/委托方）：

姓名：____________________

身份证号：________________

地址：____________________

联系电话：________________

鉴于甲方具备提供医疗服务的资质和能力，乙方有接受甲方医疗服务的需求，为明确双方权利义务，规范医疗服务收费行为，经双方友好协商，达成如下协议：

一、收费依据

1.甲方严格按照国家及地方政府相关部门制定的医疗服务价格政策、收费标准及医保政策等规定，对乙方提供的医疗服务进行收费。

2.对于国家及地方政策未明确收费标准的新增医疗服务项目，甲方应按照相关程序进行申报、审批，并在获得批准后按照批准的收费标准向乙方收取费用。

二、收费项目及标准

1.挂号费：根据不同科室、医生职称等因素，分为普通挂号费、专家挂号费等。具体标准为：普通挂号费______元/次；主任医师专家挂号费______元/次；副主任医师专家挂号费______元/次。

2.诊查费：按照不同级别的医院、不同科室及病情复杂程度收取。一级医院普通诊查费______元/次，二级医院普通诊查费______元/次，三级医院普通诊查费______元/次。专科诊查费在普通诊查费基础上增加______元/次。

3.检查费：

-影像学检查：X光检查，根据部位不同收费标准为______元-______元不等；CT检查，平扫根据部位______元-______元，增强扫描加收______元；MRI检查，根据扫描部位及序列不同，收费范围在______元-______元。

-实验室检查：血常规______元/次；生化全套______元/次；凝血功能检查______元/次等。具体以实际开展的检查项目收费标准为准。

4.治疗费：

-手术治疗：根据手术的复杂程度、手术时长等因素制定收费标准。例如，普通阑尾切除术______元，腹腔镜下阑尾切除术______元。具体手术项目收费标准见甲方手术收费明细清单。

-非手术治疗：如针灸治疗，每部位每次______元；推拿治疗，每次______元；物理治疗，根据治疗方式和时长，收费标准在______元-______元/次不等。

5.药品费：甲方按照药品进价加规定的加价率进行收费，药品价格严格执行国家及地方药品价格政策。药品清单及价格以甲方药房实际发放及公示为准。

6.住院床位费：根据病房条件不同分为普通病房、单人病房、双人病房等。普通病房床位费______元/天，单人病房床位费______元/天，双人病房床位费______元/天。

三、费用结算方式

1.乙方在接受医疗服务前，应根据甲方预估的费用情况，缴纳一定金额的预付款。预付款金额由甲方根据乙方病情及预计治疗方案确定。

2.医疗服务过程中，乙方如需增加或变更治疗项目，甲方应提前告知乙方新增或变更项目的收费标准，经乙方同意后方可实施。费用在结算时一并计算。

3.乙方在办理出院手续或完成门诊治疗后，甲方应提供详细的费用清单，供乙方核对。乙方确认无误后，按照以下方式结算费用：

-医保结算：对于符合医保报销范围的费用，甲方按照医保政策规定与医保部门进行结算。乙方需承担个人应支付的部分费用，可通过现金、银行卡、微信、支付宝等方式支付。

-自费结算：对于不属于医保报销范围的费用或乙方未参加医保的情况，乙方应全额自费支付。支付方式同医保结算个人支付部分。

四、费用告知及解释义务

1.甲方在为乙方提供医疗服务前，应向乙方或其家属详细介绍本次医疗服务可能涉及的收费项目、收费标准及大致费用范围。对于费用较高的特殊检查、治疗项目，应重点告知并取得乙方或其家属的书面同意。

2.乙方对收费标准如有疑问，甲方有义务进行详细解释和说明。如乙方提出要求，甲方应提供相关收费标准的政策依据及文件。

五、监督与投诉

1.甲方应建立健全内部收费管理制度，加强对收费行为的监督和管理，确保收费合法、合规、合理。

2.乙方有权对甲方的收费行为进行监督，如发现甲方存在违规收费或不合理收费情况，可向甲方投诉。甲方应在接到投诉后______个工作日内进行调查核实，并将处理结果及时反馈给乙方。

3.如乙方对甲方的处理结果不满意，可向当地卫生健康部门、物价部门等相关机构投诉或申请调解。

六、违约责任

1.若甲方违反国家及地方医疗服务价格政策和本协议规定，多收、乱收乙方费用，甲方应退还多收费用，并按照多收