病历书写规范.docxVIP

病历书写规范

病历书写是医疗工作的重要组成部分，它不仅是临床诊断、治疗、护理等医疗活动的全面记录，也是医疗质量、学术水平和管理水平的综合体现，同时还是医疗纠纷处理、医疗保险赔付等的重要依据。以下是详细的：

一般要求

1.内容真实：病历必须客观、真实地反映患者的病情和诊疗过程，不得虚构、夸大或隐瞒事实。医师应亲自诊查患者，获取第一手资料，并如实记录。

2.格式规范：病历的书写应遵循统一的格式和要求，包括纸张规格、字体、字号、排版等。一般采用A4纸打印或书写，字迹清晰、工整，不得涂改、刮擦。如需修改，应在修改处签名并注明修改日期。

3.表述准确：病历中的术语、数据、诊断等应准确无误，使用规范的医学术语和计量单位。避免使用模糊、含混或容易引起歧义的词汇。

4.及时书写：病历应在规定的时间内完成，急诊病历应在接诊后及时书写，住院病历应在患者入院后24小时内完成。抢救记录应在抢救结束后6小时内据实补记，并注明补记时间。

5.签名完整：病历书写完毕后，医师应签全名，实习医师、试用期医师书写的病历，应由上级医师审核、修改并签名。

门（急）诊病历书写规范

1.就诊时间：准确记录就诊的年、月、日、时、分，急诊病历应注明具体到分钟的就诊时间。

2.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、职业、住址、联系方式等，确保信息准确无误，以便于随访和联系。

3.主诉：是患者就诊的主要原因和持续时间，应简明扼要，一般不超过20个字。例如“咳嗽、咳痰3天”。

4.现病史：围绕主诉详细描述患者从起病到就诊时疾病的发生、发展和诊疗经过。包括起病情况、主要症状的特点、病情的发展与演变、伴随症状、诊疗经过以及病程中的一般情况等。如患者因“腹痛2小时”就诊，现病史应描述腹痛的具体部位、性质（如隐痛、绞痛、胀痛等）、程度、诱发因素、缓解因素，是否伴有恶心、呕吐、腹泻等伴随症状，是否自行用药及用药后的效果等。

5.既往史：记录患者过去的健康状况，包括既往疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史等。对于有药物过敏史的患者，应详细记录过敏药物的名称和过敏反应的表现。

6.个人史：包括个人的生活习惯、职业环境、冶游史等。如是否吸烟、饮酒，吸烟的量和时间，饮酒的种类和量等；职业是否接触有害物质等。

7.家族史：询问患者家族中有无类似疾病及遗传病史，如高血压、糖尿病、肿瘤等。

8.体格检查：记录生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压），一般情况，头、颈、胸、腹、四肢等部位的检查结果。检查应全面、系统、重点突出。例如，腹部检查应描述肝、脾是否肿大，有无压痛、反跳痛，肠鸣音是否正常等。

9.辅助检查：记录本次就诊前已经进行的实验室检查、影像学检查等结果。如血常规、尿常规、X线、CT等检查报告。

10.诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出明确的诊断。对于一时难以明确诊断的患者，可写出初步诊断或待查诊断，并列出可能的疾病。

11.治疗意见：包括治疗方案，如用药的名称、剂量、用法，是否需要进一步检查或住院治疗等。同时，应向患者交代注意事项，如饮食、休息、复诊时间等。

住院病历书写规范

1.住院病历首页：包括患者基本信息、入院诊断、出院诊断、住院天数、费用情况等。首页信息应准确、完整，各项内容应与病历其他部分一致。

2.入院记录

-一般项目：同门诊病历的一般项目，还应包括入院时间、记录时间、病史陈述者等。

-主诉：同门诊病历主诉要求。

-现病史：详细程度要求高于门诊病历，应全面、系统地描述疾病的发生、发展过程。对于病情复杂的患者，可按时间顺序分段描述。例如，对于一个冠心病患者，应描述其胸痛的发作频率、程度、诱因、缓解方式的变化，以及是否合并心悸、呼吸困难等症状，既往的治疗情况及效果等。

-既往史、个人史、家族史：要求与门诊病历相同，但应更加详细。如既往有多种疾病史，应分别记录每种疾病的诊断时间、治疗情况和目前的状态。

-体格检查：系统全面地记录体格检查结果，除生命体征和一般情况外，应详细描述各系统的检查情况。例如，神经系统检查应记录意识状态、瞳孔大小和对光反射、肢体肌力、肌张力等。

-辅助检查：记录入院前和入院后进行的各项检查结果，对于重要的检查结果应进行分析和评价。

-初步诊断：根据患者的症状、体征和辅助检查结果，做出初步诊断。诊断应规范、准确，按照主次顺序排列。

-书写医师签名：由经治医师签名。

3.病程记录

-首次病程记录：患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应在患者入院8小时内完成。内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。病例特点应提炼患者的主要症状、体征和辅助检查结