儿科平行病历范文.docxVIP

儿科平行病历范文

一、一般信息

姓名：小明

性别：男

年龄：3岁

民族：汉族

出生地：[具体出生地]

现住址：[详细住址]

入院日期：[具体年月日]

记录日期：[具体年月日]

病史陈述者：患儿母亲

可靠程度：可靠

二、主诉

发热伴咳嗽3天。

三、现病史

患儿于3天前无明显诱因出现发热，体温最高达39.2℃，热型不规则，无明显热峰规律。发热时患儿精神稍差，伴烦躁不安，无寒战、抽搐。同时出现咳嗽，为阵发性连声咳，较剧烈，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声，有痰不易咳出，无咯血。曾于当地诊所就诊，给予“小儿氨酚黄那敏颗粒、阿莫西林颗粒”口服治疗2天，症状无明显缓解。今日为进一步诊治来我院，门诊以“急性支气管炎”收入院。

自发病以来，患儿精神、食欲欠佳，睡眠不安，大小便正常。近期体重无明显变化。

四、既往史

既往体健，否认“麻疹、水痘、猩红热”等传染病史，按时进行预防接种，无药物及食物过敏史，无外伤、手术史。

五、个人史

患儿为足月顺产儿，出生体重3.2kg，出生时无窒息、抢救史。生后母乳喂养至10个月，按时添加辅食，生长发育与同龄儿相仿。现能独走、说简单句子。

六、家族史

父母体健，非近亲结婚。家族中无遗传性及传染性疾病史。

七、体格检查

T38.8℃，P130次/分，R32次/分，BP80/50mmHg，体重13kg。

一般情况：神志清楚，精神欠佳，急性热病容，自动体位，查体欠合作。

皮肤黏膜：全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性可，皮下脂肪丰满。

淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。

头部及其器官：头颅外观无畸形，头发乌黑、有光泽，分布均匀。双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，外耳道通畅，乳突无压痛，鼻翼无扇动。口唇稍干燥，口腔黏膜光滑，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ度肿大，无脓性分泌物。

颈部：颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸部：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音。

心脏：心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界不大，心率130次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝肋下1.5cm，质软，边缘光滑，无压痛，脾肋下未触及，肠鸣音正常，约4-5次/分。

脊柱四肢：脊柱无侧弯及畸形，四肢活动自如，关节无红肿、压痛，双下肢无水肿。

神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。

八、辅助检查

1.血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比70%，淋巴细胞百分比25%，血红蛋白120g/L，血小板计数250×10?/L。

2.C反应蛋白20mg/L。

3.胸部X线：双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影。

九、初步诊断

1.急性支气管炎

依据：患儿有发热、咳嗽症状，双肺呼吸音粗，可闻及散在中细湿啰音，胸部X线提示双肺纹理增粗、紊乱，可见散在斑片状阴影，故考虑急性支气管炎诊断。

2.上呼吸道感染待排

患儿有发热、咽部充血等表现，需与上呼吸道感染相鉴别，但目前咳嗽、肺部啰音等表现支持支气管炎诊断，仍需进一步观察病情变化以明确。

十、诊疗计划

1.一般治疗

（1）保持病室空气新鲜，室温维持在18-20℃，湿度以50%-60%为宜。

（2）保证患儿充足的休息，给予营养丰富、易于消化的食物，鼓励多饮水。

（3）及时清除鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅。

2.药物治疗

（1）抗感染治疗：根据血常规结果，考虑细菌感染可能性大，给予头孢呋辛钠静脉滴注，每日2次，剂量为50mg/（kg·d），以控制感染。

（2）止咳祛痰：给予氨溴索口服液口服，每次2.5ml，每日3次，以促进痰液排出，减轻咳嗽症状。

（3）退热治疗：当体温超过38.5℃时，给予布洛芬混悬液口服，每次4ml，根据体温情况4-6小时可重复用药1次，24小时内不超过4次。

3.病情观察

（1）密切观察患儿体温、呼吸、心率、精神状态等生命体征变化，每4小时测量体温1次，如体温持续不退或出现呼吸急促、喘憋等症状，及时处理。

（2）观察咳嗽、咳痰情况，注意痰液的颜色、量及性质，如痰液增多、变稠或出现血性痰等异常情况，及时报告医生。

（3）观察患儿有无药物不良反应，如皮疹、恶心、呕吐等，如有异常及时停药并采取相应措施。

4.健康教育

（1）向患儿家长讲解疾病的相关知识，包括病因、治疗方法、护理要点等，提高家长的认识和护理能力。

（2）指导家长正确给患儿喂药，注意药物的剂量、用法及不良反应。