3.A4自主实习申请.docxVIP

山东省莱阳卫生学校

自主联系实习单位申请

尊敬的学校领导：

我是2023级专业班学生，因个人原因，现申请自主联系实习单位。在此期间，本人及家长做出以下承诺：

1.严格执行学校的实习方案。

2.实习期间安全等一系列问题由家长监管负责，发生任何问题由家长及本人承担。

3.实习期间所发生的实习事故、医疗纠纷、经济纠纷等问题由家长、本人及所在实习单位负责。

4.实习期间所产生的费用等问题由本人及家长自行承担。

5.实习期间主动与班主任、学校保持联系，因个人原因产生的一系列问题由本人及家长自行承担。

6.所联系的实习单位是具有合法登记注册、规范财务制度和管理制度的医疗机构，且与所学专业对口。

望学校领导予以批准！

申请人签名、手印：

申请人联系电话：

家长确认签名、手印：

家长联系电话：

现家庭住址：

申请时间：年月日

接收函

山东省莱阳卫生学校：

经研究，我单位同意接收贵校2023级专业班学生，自2025年8月28日至2026年6月4日到我单位实习，相关费用由该生个人支付，我单位将严格按照学校实习方案对学生进行实习管理和指导培养，负责学生的安全、医疗管理工作，每个月出具一份学生实习情况证明，并于实习结束时给出学生实习综合鉴定。

特此函告。

主管部门负责人（签名）：

主管部门联系电话（座机）：

单位地址：

（单位主管部门公章）

年月日

学校审核：

班主任意见：（签名）

学校主管部门意见：（盖章）

备注：1.此表用A4纸印制，请勿从中间撕开；2.学生及家长身份证反正面、户口本索引页复印件附后。