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高血压门诊病历

一般情况

患者为中年男性，因“反复头晕伴头痛5年，加重1周”前来就诊。

现病史

患者于5年前无明显诱因下开始出现头晕，呈昏沉感，伴有双侧颞部搏动性头痛，程度为轻至中度，不伴恶心、呕吐、视物旋转、耳鸣、黑矇等不适。当时未予重视，未进行任何诊治。此后上述症状间断发作，多于劳累、情绪激动后出现，休息后可缓解。

近1周来，患者自觉头晕、头痛症状较前明显加重，发作频率增加，几乎每日均有发作，且休息后缓解不明显，遂来我院门诊就诊。起病以来，患者精神、睡眠欠佳，胃纳一般，大小便正常，体重无明显变化。

既往史

有吸烟史20年，平均10支/日，未戒烟；偶有少量饮酒。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大外伤、手术史，否认输血史，预防接种史按计划进行。

个人史

出生并长期居住于本地，从事办公室工作，工作压力较大，作息不规律，缺乏运动。

家族史

父亲有高血压病史，于65岁时因脑出血去世；母亲体健。

体格检查

-生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压170/105mmHg（右上肢），168/102mmHg（左上肢）。

-一般情况：神志清楚，精神欠佳，发育正常，营养中等，自动体位，查体合作。

-头颈部：头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球活动正常，无眼震。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，颈软，无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉搏动正常，未闻及血管杂音。

-胸部：胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

-腹部：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。

-四肢及神经系统：四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，双侧Babinski征阴性，脑膜刺激征阴性。

辅助检查

-实验室检查：血常规：白细胞6.5×10?/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白135g/L，血小板200×10?/L；尿常规：蛋白（-），潜血（-）；生化全套：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，空腹血糖5.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L；糖化血红蛋白5.8%。

-心电图：窦性心律，大致正常心电图。

-心脏超声：左心房内径轻度增大，室壁厚度及运动正常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流，左心室射血分数65%。

-颈部血管超声：双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈动脉可见一大小约0.3cm×0.2cm的低回声斑块。

-肾脏超声：双肾大小、形态正常，实质回声均匀，肾盂无分离。

初步诊断

1.高血压病3级（极高危组）

2.高脂血症

3.颈动脉粥样硬化

诊断依据

1.高血压病3级（极高危组）

-患者多次测量血压均高于正常，此次门诊测量血压达170/105mmHg，根据高血压分级标准，收缩压180mmHg及以上或舒张压110mmHg及以上为3级高血压，该患者虽收缩压未达180mmHg，但舒张压已达105mmHg，故可诊断为高血压病3级。

-患者有高血压家族史，且存在颈动脉粥样硬化斑块等靶器官损害，根据高血压危险分层标准，属于极高危组。

2.高脂血症：患者生化检查提示总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L，均高于正常范围，故可诊断为高脂血症。

3.颈动脉粥样硬化：颈部血管超声提示双侧颈动脉内膜增厚，左侧颈动脉可见低回声斑块，符合颈动脉粥样硬化的超声表现。

鉴别诊断

1.肾实质性高血压：患者无肾脏疾病的相关临床表现，如蛋白尿、血尿、水肿等，肾脏超声未见明显异常，肾功能正常，故可基本排除肾实质性高血压。

2.内分泌性高血压：患者无内分泌系统疾病的相关症状，如多饮、多食、多尿、乏力、向心性肥胖等，暂不支持内分泌性高血压的诊断，必要时可进一步完善相关内分泌检查以排除。

3.主动脉缩窄：主动脉缩窄多表现为上肢血压高，下肢血压低，且下肢动脉搏动减弱或消失。该患者双下肢动脉搏动正常，血压无明显差异，故可排除主动脉缩窄。

诊疗计划

1.生活方式干预

-饮食：建议患者低盐、低脂、低糖饮食，减少钠盐摄入，每日不超过6g；