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肺结节诊疗规范

肺结节的定义与分类

肺结节是指肺内直径小于或等于3cm的类圆形或不规则形病灶，影像学表现为密度增高的阴影，可单发或多发，边界清晰或不清晰。根据结节的密度，可分为实性结节、部分实性结节和磨玻璃结节。实性结节是指结节内部全部为软组织密度，密度较高，掩盖其中走行的血管和支气管影；部分实性结节是指结节内既有磨玻璃密度又有实性成分；磨玻璃结节是指肺内模糊的结节影，结节密度较周围肺实质略增加，但其中的血管和支气管影仍可显示。

肺结节的诊断

病史采集

详细询问患者的吸烟史（包括吸烟量、吸烟年限、戒烟时间等）、职业暴露史（如石棉、铍、铀等接触史）、恶性肿瘤家族史、既往肺部疾病史（如肺炎、肺结核等）以及其他系统疾病史等。吸烟是肺癌的重要危险因素，吸烟量越大、吸烟年限越长，患肺癌的风险越高。有职业暴露史的患者，其肺结节可能与职业因素相关。家族中有肺癌患者的人群，患肺癌的风险也相对增加。

体格检查

全面的体格检查对于肺结节的诊断也有一定的帮助。注意检查患者的全身状况，包括营养状态、有无浅表淋巴结肿大等。肺部听诊可了解有无呼吸音异常、啰音等。

影像学检查

1.胸部X线检查：是肺部疾病的初步筛查方法，但对于较小的肺结节，其检出率较低。胸部X线主要用于发现肺部的大致病变情况，如肺部有无明显的肿块、炎症等。

2.胸部CT检查：是诊断肺结节的主要方法。高分辨率CT（HRCT）能够更清晰地显示肺结节的大小、形态、密度、边缘等特征，对于判断肺结节的良恶性具有重要价值。

-大小：一般来说，结节越大，恶性的可能性越高。直径小于5mm的肺结节，恶性概率小于1%；直径在5-10mm的肺结节，恶性概率为6%-28%；直径大于20mm的肺结节，恶性概率可达64%-82%。

-形态：良性结节多形态规则，边缘光滑；恶性结节形态多不规则，可呈分叶状、毛刺状等。分叶征是指结节边缘呈多个弧形凸起，形似花瓣，是恶性结节的重要特征之一。毛刺征是指结节边缘呈细小的刺状突起，多为短毛刺，提示肿瘤的浸润生长。

-密度：部分实性结节的恶性概率相对较高，尤其是含有实性成分较多的部分实性结节。磨玻璃结节中，纯磨玻璃结节的恶性概率相对较低，但如果磨玻璃结节内出现实性成分，其恶性风险会增加。

-边缘：良性结节边缘清晰，恶性结节边缘多模糊不清，与周围组织分界不明显。

-其他特征：如空泡征（结节内小的透亮区）、支气管充气征（结节内可见含气的支气管影）等，也多见于恶性结节。

3.PET-CT检查：对于直径大于8mm的肺结节，PET-CT检查有助于鉴别结节的良恶性。PET-CT是将正电子发射断层显像（PET）和X线计算机断层扫描（CT）两种技术相结合的检查方法，能够反映结节的代谢活性。恶性结节通常代谢活跃，在PET-CT上表现为放射性浓聚；而良性结节代谢相对较低，放射性摄取不高。但PET-CT也有一定的局限性，对于一些炎症、结核等良性病变，也可能出现假阳性结果；对于直径小于5mm的肺结节，由于其代谢活性较低，PET-CT可能无法准确判断其性质。

实验室检查

1.肿瘤标志物检测：常用的肿瘤标志物包括癌胚抗原（CEA）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、细胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）等。肿瘤标志物升高可能提示肺癌的存在，但特异性不强，其他一些良性疾病也可能导致肿瘤标志物轻度升高。因此，肿瘤标志物检测主要用于辅助诊断和病情监测，不能单独作为诊断肺癌的依据。

2.其他检查：对于怀疑有感染因素导致的肺结节，可进行血常规、C反应蛋白、降钙素原等炎症指标的检测，以及痰涂片、痰培养等检查，以明确是否存在细菌、真菌等感染。

肺结节的活检

对于高度怀疑恶性的肺结节，或经过一段时间观察后结节有增大、形态改变等情况，可考虑进行肺结节活检，以明确病理诊断。

1.经皮肺穿刺活检：在CT或超声引导下，将穿刺针经皮刺入肺结节内，获取组织进行病理检查。该方法操作相对简单，诊断准确性较高，但也存在一定的并发症风险，如气胸、出血等。

2.支气管镜检查：对于靠近中央气道的肺结节，可通过支气管镜检查获取组织。支气管镜检查不仅可以直接观察气道内的情况，还可以进行活检、刷检等操作。对于一些外周肺结节，可采用支气管镜下导航技术，提高活检的准确性。

3.胸腔镜手术活检：对于一些经上述方法仍无法明确诊断的肺结节，或高度怀疑恶性且有手术指征的患者，可考虑进行胸腔镜手术活检。胸腔镜手术可以直接切除肺结节，并进行病理检查，同时还可以根据病理结果决定进一步的治疗方案。

肺结节的治疗

良性肺结节的治疗

1.感染性结节：对于由细菌、真菌、结核等感染引起的