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儿童康复推拿病历范文

一、基本信息

姓名：[X]性别：[X]年龄：[X]岁民族：[X]

职业：无出生地：[X]现住址：[X]

就诊日期：[具体年月日]发病节气：[节气]病史陈述者：患儿监护人

二、主诉

家长代诉患儿发育迟缓，运动、语言及认知能力落后于同龄人[X]月余。

三、现病史

患儿自出生后，家长发现其在生长发育过程中较同龄儿童迟缓。具体表现为：抬头、翻身、坐立、爬行等大运动发育落后，目前[X]岁仍不能独立行走，需在扶持下缓慢挪动；语言发育迟缓，仅能发出简单的单音节词，不能清晰表达自己的需求和想法；认知能力差，对周围环境的感知和反应较迟钝，注意力不集中，对常见物品的识别能力欠佳。近[X]月来，上述症状未见明显改善，为求进一步康复治疗，遂来我院就诊。

患儿自发病以来，精神尚可，饮食正常，睡眠一般，二便正常。无发热、抽搐、呕吐等其他不适症状。

四、既往史

患儿为足月顺产，出生时无窒息、缺氧史，Apgar评分正常。出生体重[X]Kg，新生儿期无黄疸、感染等病史。既往无重大疾病史，无手术、外伤史，无输血史。预防接种按计划进行。

五、个人史

患儿系第[X]胎第[X]产，母亲孕期身体健康，无孕期感染、用药史，无放射线接触史。母乳喂养至[X]月，目前以普通饮食为主。

六、家族史

家族中无类似发育迟缓疾病史，无遗传性疾病史。

七、体格检查

1.一般情况

-体温：36.5℃脉搏：[X]次/分呼吸：[X]次/分血压：未测

-发育落后，营养中等，神志清楚，精神尚可，自动体位，查体欠合作。

2.头面部

-头颅大小正常，无畸形，头发稀疏、枯黄。眼裂无增宽或变窄，双眼球活动正常，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻外形正常，无鼻翼煽动，鼻腔通畅，无分泌物。口唇色泽正常，口腔黏膜光滑，无溃疡，牙龈无红肿，双侧扁桃体无肿大。

3.颈部

-颈部软，无抵抗，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，甲状腺无肿大。

4.胸部

-胸廓对称，无畸形，双侧呼吸运动对称，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，未触及震颤，心界无扩大，心率[X]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

5.腹部

-腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁柔软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，肠鸣音正常，约[X]次/分。

6.脊柱四肢

-脊柱生理弯曲存在，无侧弯及畸形。四肢肌肉张力稍低，肌力减弱，双侧肱二头肌、肱三头肌反射及膝腱反射减弱，双侧巴氏征阴性。双下肢无水肿，足背动脉搏动可触及。

7.神经系统

-神志清楚，但反应迟钝，不能按指令完成简单动作，对周围环境的关注度低。

八、辅助检查

1.头颅CT：未见明显异常。

2.脑电图：未见癫痫样放电等异常脑电活动。

3.发育评估：根据[具体评估量表]评估，患儿大运动发育商为[X]，语言发育商为[X]，认知发育商为[X]，均明显低于同年龄儿童正常水平。

九、诊断

1.中医诊断

-五迟（肝肾不足证）

-证候分析：肾主骨生髓，为先天之本；肝藏血，主筋。患儿先天禀赋不足，肝肾亏虚，筋骨失养，故见运动发育迟缓，不能独立行走；肾开窍于耳，其华在发，肝开窍于目，肝肾不足则语言、认知发育迟缓，头发稀疏枯黄。

2.西医诊断

-儿童发育迟缓

十、康复推拿方案

1.治则：补益肝肾，强筋健骨，醒脑开窍。

2.手法：推法、揉法、按法、拿法、捏脊法等。

3.选穴及部位

-头面部：开天门、推坎宫、揉太阳、按揉百会、四神聪。

-上肢部：补脾经、补肾经、清肝经、心经，揉板门，按揉曲池、手三里、外关、合谷。

-腰背部：捏脊，按揉大椎、身柱、命门、肾俞、脾俞。

-下肢部：揉髀关、伏兔、血海、梁丘、足三里、阳陵泉、三阴交、解溪、太溪。

4.操作方法

-头面部：患儿仰卧位，医者用双手拇指自眉心交替向上直推至前发际为开天门，推30-50次；自眉心向眉梢分推为推坎宫，推30-50次；用中指端揉太阳穴1-2分钟；用拇指按揉百会、四神聪各1-2分钟，以局部有酸胀感为度。

-上肢部：医者用拇指螺纹面旋推患儿拇指末节螺纹面为补脾经，推300-500次；推小指末节螺纹面为补肾经，推300-500次；推食指末节螺纹面为清肝经，推100-300次；推中指末节螺纹面为清心经，推100-300次；用拇指按揉大鱼际平面中点板门1-2分钟；用