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妇产科大病历护理计划单

一、患者基本信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：女

年龄：[具体年龄]

职业：[具体职业]

婚姻状况：[具体状况]

入院日期：[具体日期]

入院诊断：[具体妇产科疾病诊断，如子宫肌瘤、异位妊娠等]

二、护理评估

（一）健康史

患者自述[疾病相关的主要症状持续时间，如月经周期紊乱6个月，腹痛伴阴道流血3天等]。既往史：曾患有[列举既往疾病，如高血压5年，糖尿病3年等]，有[手术史、输血史等情况说明，如2年前行阑尾切除术]。个人史：平素月经规律，周期[X]天，经期[X]天，经量[多/中/少]，无痛经。婚育史：[结婚年龄、生育情况，如25岁结婚，孕[X]产[X]等]。家族史：家族中无遗传性疾病及传染病史。

（二）身体评估

-生命体征：体温[X]℃，脉搏[X]次/分，呼吸[X]次/分，血压[X]mmHg。

-一般情况：发育正常，营养中等，神志清楚，自动体位，查体合作。面色[红润/苍白等]，皮肤黏膜[有无黄染、瘀斑等情况]。

-专科检查：腹部检查：腹部[平坦/膨隆等]，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波，腹肌[软/紧张等]，[有无压痛、反跳痛等部位及程度描述，如右下腹压痛（+），无反跳痛]。妇科检查：外阴[发育情况、有无异常等]；阴道[通畅情况、分泌物性状等]；宫颈[大小、质地、有无糜烂等]；子宫[大小、位置、活动度等]；附件[有无包块、压痛等]。

（三）心理-社会状况

患者对疾病知识了解较少，表现出焦虑、紧张情绪，担心疾病预后及治疗费用。家属对患者关心程度较高，经济状况[良好/一般/较差等]，能够积极配合治疗。

（四）辅助检查

-实验室检查：血常规：血红蛋白[X]g/L，白细胞[X]×10?/L，血小板[X]×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间[X]秒，活化部分凝血活酶时间[X]秒。肝肾功能：谷丙转氨酶[X]U/L，谷草转氨酶[X]U/L，血肌酐[X]μmol/L，尿素氮[X]mmol/L。血hCG：[具体数值]。

-影像学检查：B超提示[具体检查结果，如子宫增大，肌层内见一大小约[X]cm×[X]cm低回声结节，边界清等]。

三、护理诊断

（一）疼痛

与[疾病相关因素，如子宫收缩、手术创伤等]有关。

依据：患者自述[疼痛部位、性质、程度等，如下腹部坠胀样疼痛，疼痛评分4分]。

（二）焦虑

与担心疾病预后及治疗费用有关。

依据：患者表现出烦躁不安，反复询问病情及治疗效果，睡眠质量差。

（三）有感染的危险

与手术切口、机体抵抗力下降等有关。

依据：患者行[手术名称，如剖宫产术、子宫肌瘤切除术等]，手术创面存在，且术后身体虚弱。

（四）知识缺乏

缺乏疾病相关知识及术后康复知识。

依据：患者对疾病的发生、发展、治疗及护理措施了解甚少。

（五）自理能力缺陷

与术后身体虚弱、活动受限有关。

依据：患者术后需卧床休息，生活不能完全自理。

四、护理目标

（一）患者疼痛减轻或消失

疼痛评分控制在[目标分数，如2分以下]。

（二）患者焦虑情绪缓解

表现出情绪稳定，能积极配合治疗和护理。

（三）患者未发生感染

体温正常，切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。

（四）患者掌握疾病相关知识及术后康复知识

能够正确复述疾病的注意事项及康复方法。

（五）患者自理能力逐渐恢复

在住院期间能逐步完成部分生活自理活动，如自行进食、洗漱等。

五、护理措施

（一）疼痛护理

-病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度及持续时间，每[观察时间间隔，如2小时]评估一次疼痛评分，并做好记录。

-非药物止痛：指导患者采取舒适的体位，如半卧位可减轻腹部张力，缓解疼痛。给予心理安慰，分散患者注意力，如听音乐、聊天等。

-药物止痛：遵医嘱给予止痛药物，如[具体药物名称]，观察用药效果及不良反应。

（二）焦虑护理

-心理支持：主动与患者沟通，了解其心理需求，耐心倾听患者的诉说，给予安慰和鼓励。向患者介绍疾病的治疗方法和成功案例，增强其战胜疾病的信心。

-健康教育：向患者及家属讲解疾病的相关知识，包括病因、治疗过程、预后等，使他们对疾病有正确的认识，减轻焦虑情绪。

-环境营造：为患者创造安静、舒适的住院环境，保证患者充足的睡眠。

（三）感染预防护理

-切口护理：保持手术切口清洁干燥，定期换药，观察切口有无红肿、渗液、疼痛等情况。严格遵守无菌操作原则，防止交叉感染。

-生命体征监测：密切观察患者的体温、血常规等指标，若体温超过[具体温度，如38℃]，及时通知医生处理。

-会阴护理：指导患者保持会阴部清洁，每天用[消毒溶液名称]进行会阴冲洗2次，勤换内裤和卫生垫。

-增强抵抗力：鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、新鲜蔬菜水