甲状腺外科课件.pptVIP

甲狀腺次全切除術要點麻醉:局部麻醉，氣管內麻醉。手術:胸骨上緣兩橫指做切口，橫斷或分開舌骨下諸肌，分離出甲狀腺體。充分顯露甲狀腺腺體。結紮切斷甲狀腺上下AV。切除腺體80~90%，切除峽部，保留背面，避免損傷喉返神經和甲狀旁腺。術中嚴密止血，切口應置引流24～48小時。術後:密觀呼吸、體溫、脈搏、血壓。繼續服用複方碘化鉀或心得安。半臥位利呼吸及引流。床旁常規置氣管切開包。術後主要併發症術後呼吸困難和窒息:①出血②喉頭水腫③氣管塌陷④痰液阻塞⑤雙側喉返神經損傷喉返神經損傷喉上神經損傷手足抽搐甲狀腺危象:表現:術後12~36小時內高熱，心悸煩燥，譫妄昏迷，嘔吐腹瀉，最終死亡。處理:①降溫②吸氧③碘劑④激素⑤鎮靜劑⑥大量葡萄糖溶液⑦利血平⑧洋地黃製劑1.術後呼吸困難和窒息最危急，術後48h內。原因:①切口內出血壓迫氣管②喉頭水腫③術後氣管軟化④雙側喉返神經損傷⑤痰液阻塞臨床表現:進行性呼吸困難、煩燥、發紺以至窒息。如因出血所致，尚有頸部腫脹，引流口滲出鮮血等。處理:立即床旁拆除縫線，敞開傷口，去除血腫；靜滴氫化可的松100-200mg；如仍無改善，應立即做氣管切開或氣管插管，並吸氧。2.喉返神經損傷：原因:手術直接損傷，如切斷、縫紮、挫夾或牽拉過度；少數血腫壓迫或疤痕組織牽拉而引起。完全切斷或縫紮，損傷是永久性的，挫夾、牽拉或血腫壓迫多為暫時性，經針刺、理療可在3～6個月內恢復。一側損傷引起聲嘶或發音困難，可由聲帶過度地向患側內收而好轉。兩側喉返神經損傷會發生兩側聲帶的麻痹，引起呼吸困難或窒息，需氣管切開。3.喉上神經損傷：多由於結紮、切斷甲狀腺上動靜脈時，離開腺體上極較遠，未仔細分離，連同周圍組織大束結紮所引起。損傷喉上神經外支，會使環甲肌癱瘓，引起聲帶鬆弛，音調低沉。損傷喉上神經的內支，由於喉粘膜的感覺喪失，患者失去喉部的反射性咳嗽，進食時，特別是飲水時，就可引起誤咽而嗆咳。一般經針刺、理療等可自行恢復。4.手足搐搦：甲狀旁腺被誤切，挫傷或血供不足。術後1～2日。輕者面部或手足強直或麻木感；重者面肌和手足搐搦。嚴重者有喉和膈肌痙攣，可窒息而死。間歇期神經肌肉的應激性增高，耳前叩擊面神經，顏面肌肉發生短促的痙攣(chrostek征)。用力壓迫上臂神經，引起手的搐搦(Trousseau征)。血鈣多降低，血磷則上升。治療:發作時立即靜注10％葡萄糖酸鈣或氯化鈣10～20毫升。口服鈣劑同時加用維生素D2。最有效的方法是口服二氫速變固醇(AT10)油劑，可提高血鈣，從而降低神經、肌肉的應激性。同種異體甲狀旁腺移植，但不持久。5.甲狀腺危象：原因:術前準備不充分，腎上腺皮質激素分泌不足。表現:術後12～36h內高熱，脈快弱(＞120次/分)，煩燥、譫妄，昏迷，常有嘔吐和腹瀉。迅速死亡。治療:①複方碘3～5ml口服，緊急時可用10％碘化鈉5～10ml加入10％GS500ml中靜滴。②腎上腺素能阻滯劑，利血平2mgim，q6h。心得安5mg，加入5％GS100ml靜滴。③氫化可的松，200～400mg/d，分次靜滴。④鎮靜:魯米鈉100mg或冬眠合劑Ⅱ號半量，imq8h。⑤降溫:配合冬眠物物理降溫，體溫37℃。⑥靜滴大量葡萄糖液⑦吸氧。⑧心衰者給毛地黃製劑，有肺水腫給速尿。6.術後復發：原因:未切除甲狀腺峽部或錐體葉；或切除的腺體不夠，至殘留的腺體過多，或甲狀腺下動脈未予結紮等。治療:復發再手術困難。復發甲亢，一般以非手術治療為主。7.甲狀腺功能減退由於腺體切除過多所引起。表現:輕重不等的粘液性水腫:皮膚和皮下組織水腫，面部尤甚，按之不留凹痕，皮膚乾燥，毛髮疏落，患者常感疲乏，性情淡漠，智力較遲鈍，動作緩慢，性欲減退。此外，脈率慢、體溫低、基礎代謝率降低。治療:長期服用甲狀腺幹製劑或甲狀腺素。四.甲狀腺腫瘤良性:腺瘤濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤惡性:癌乳頭狀腺癌、濾泡狀腺癌、未分化癌、髓樣癌甲狀腺腺瘤(thyroidadenoma)特點:包膜，多40歲以下女性。分濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。表現:無意中發現頸部腫塊，生長緩慢，無壓痛，隨吞咽上下活動。囊內出血，短期增大並脹痛。少數高功能腺瘤合併甲亢20％。惡變率10％。體檢:單發腫塊，圓形或橢圓形131I掃描:溫結節，囊性變時冷結節B超:單個實質均勻，邊界清晰結節。治療:儘早手術切除常規送檢。與結節性甲狀腺腫的鑒別甲狀腺腺瘤地方性結節性甲狀腺腫流行地區無有缺碘無有單或多發單發結節多發或初單發以後多發包膜有完整包膜無完整包膜甲狀腺濾泡性腺瘤(大體)甲肿甲亢甲瘤甲炎