肝性脑病的诊断与治.pptxVIP

肝性脑病的诊断与治疗肝性脑病的定义排除其它已知的肝病后，由于肝功能不全新出现的一系列的神经精神异常。

已提出的内源性神精毒素氨、硫醇、酚、短链和中链脂肪酸。血脑屏障通透性增加.神精递质和受体改变假性神精递质GABA、r-氨基丁酸Gerberretaldrugs2000:60:135肝性脑病的发病机理

肝衰竭时氨的生物转换氨在肝脏向尿素和谷氨酰胺生物转化时减少达80%以上Gerberetaldrugs2000:60:1350201氨在肝脏的代谢

脑中星状细胞是氨解毒的主要场所氨通过谷氨酸向谷氨酰胺转化、清除。从星状细胞向细胞外液高血氨的弥散是有限的，谷氨酰胺通过渗透溶解作用使星状细胞水肿01Blellivertransplatation2000:6:S102氨在脑的代谢

谷氨酰胺释放到突触的间隙突触前神经元的脱氨作用由胶质细胞再摄取谷氨酰胺在囊泡包装谷氨酰胺（GLU)谷氨酸循环

急性肝衰竭时脑中基因表达的改变当脑功能不全时，星状细胞中编码蛋白的基因发生改变，这些基因编码不同的蛋白，而这些蛋白对细胞容积和神经递质起关键作用。

脑水肿急性增多颅内压增高脑疝形成慢性增多星状细胞形成Ⅱ型的Alzheimer瘤变01ClemmesenetalHepatology1999:29:6402氨作为神经毒素的作用

硫醇抑制Na+/K+ATP酶，有潜在的氨的毒性作用，引起肝臭。酚在肠内合成芳香氨基酸衍生物短链和中链脂肪酸:由生理性肠道菌降解产生在肝脏中也可产生抑制Na+/K+ATP酶和肝脏的尿素合成增加脑的色氨酸的摄取12其它神经毒素

0102肝硬化特征表现为氨基酸代谢改变血浆和脑中AAA/BCAA增多神经递质合成由前体补充而调节假性神经递质和正常神经递质竞争同一受体JamesTheamerjourofsurger2000:183:42神经递质和受体的改变

正常神经递质、假性神经递质正常神经递质AA前体假性神经递质多巴胺酪氨酸酪胺去甲肾上腺素鱆胺苯丙氨酸苯胺羟苯胺酸五羟色胺色氨酸色胺组胺组氨酸

脑中主要的抑制性神经递质r-氨基丁酸介导的神经传递与下列因素有关-运动功能受损-意识障碍以上两点是肝性脑病的主要临床表现JonesPathophysiologyofliverdisease2000:4:46r-氨基丁酸的神经传递

80％肝硬化在肝性脑病时有锰的浓度增加长期接触锰后可出现锥体外症状和MRI的异常尸解中基底节锰的水平可以2-7倍升高长期接触锰使星状细胞呈Alzheimer改变01Butterworthjourhepatology2000:32(suppl1)1702肝性脑病时锰的问题

内源性神经毒素高血氨与下列因素有关HE的程度脑中谷氨酰胺的水平增加谷氨酰胺增加导致星状细胞水肿、脑水肿和脑疝形成慢性肝衰竭中星状细胞呈Alzheimer改变HE多因素发病机理

1243除氨以外，其它神经毒素。硫醇、酚、短链脂肪酸、中链脂肪酸。HE时，血脑屏障通透性增加可导致脑水肿假性神经递质与真性神经递质可竞争于同一受体脑可通过诱导编码主要蛋白基因对HE发生作用1234HE多因素发病机理

No.1内源性苯二氮卓：HE患者中发现内源性苯二氮卓类浓度增加，苯二氮卓类受体是GABA趋分子受体复合物一部分。外周型苯二氮卓受体（PTBRS)位于星状细胞线粒体层上，HE时其脑内的PTBRS增加。No.2其它，脑内?-内啡呔样物质增高，阿片类物质的升高与HE有关。HE多因素发病机理

01神经传递系统正常的功能肝性脑病02谷氨酸盐神经激动受体减少03r-氨基丁酸/苯二氮卓神经抑制增加（受体也增加）04多巴胺/去甲肾上腺素运动/识别抑制（由于假性递质)055-羟色胺唤醒失调肝性脑病涉及的神经递质

电解质紊乱01wilson’s病02wernicke’s病03停止饮酒综合征04肝性脑病的鉴别诊断由于氨引起的代谢和毒素脑病

肝性脑病的鉴别诊断颅脑损伤头部损伤硬膜下血肿单侧综合征精神病谵妄压抑精神分裂症Gerberetaldrugs2000:60:1354

HE的诱发因素因素作用方式氮质血