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药品调剂差错事故管理制度及登记表

一、目的

为了加强药品调剂管理，有效预防和减少药品调剂差错事故的发生，确保患者用药安全，依据《药品管理法》《医疗机构药事管理规定》等相关法律法规，结合本机构实际情况，特制定本药品调剂差错事故管理制度。

二、适用范围

本制度适用于本机构药房、门诊药房、急诊药房、住院药房等所有开展药品调剂工作的部门。

三、药品调剂差错事故的定义与分级

1.定义

药品调剂差错事故是指在药品调剂过程中，因各种原因导致的药品调配错误、发放错误、用药指导错误等，可能或已经对患者造成不良影响的事件。

2.分级

一级差错事故：造成患者死亡、严重残疾或器官组织损伤导致严重功能障碍的差错事故。

二级差错事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的差错事故。

三级差错事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致轻微功能障碍，或延长患者住院时间的差错事故。

四级差错事故：未对患者造成明显伤害，但存在用药错误的潜在风险，或虽有轻度不适但未造成功能障碍的差错事故。

四、药品调剂差错事故的预防措施

1.人员管理

专业培训：定期组织调剂人员进行专业知识培训，包括药品的名称、剂型、规格、用法用量、适应证、禁忌证、不良反应等，提高调剂人员的业务水平。培训内容应涵盖新药知识、药品配伍禁忌等方面，并进行考核，确保培训效果。

职业道德教育：加强调剂人员的职业道德教育，培养其责任心和严谨的工作态度，使其充分认识到药品调剂工作的重要性，严格遵守调剂操作规程。

人员资质审核：严格审核调剂人员的资质，确保其具备相应的专业知识和技能，新入职的调剂人员必须经过岗前培训和考核合格后方可独立上岗。

2.环境管理

布局合理：药房的布局应科学合理，药品的储存区域、调配区域、发放区域应明确划分，避免交叉污染和混淆。同时，应保持药房环境整洁、安静、通风良好，为调剂工作提供良好的条件。

设施设备维护：定期对调剂设备进行维护和保养，如药品冷藏设备、称量设备、自动化调配设备等，确保其正常运行，减少因设备故障导致的调剂差错。

3.药品管理

药品采购：严格审核药品供应商的资质，确保所采购的药品质量合格。采购药品时，应选择信誉良好、质量可靠的供应商，并签订质量保证协议。

药品验收：药品入库时，应严格按照验收标准进行验收，检查药品的数量、质量、有效期等，确保入库药品符合要求。对于验收不合格的药品，应及时与供应商联系退换。

药品储存：药品应按照其性质和储存要求进行分类储存，如常温、阴凉、冷藏等。同时，应定期对药品进行盘点和检查，及时清理过期、变质、损坏的药品，确保药品质量。

药品效期管理：建立药品效期管理制度，实行近效期药品预警机制，对接近有效期的药品应及时采取措施进行处理，如促销、退换等，避免过期药品的发放。

4.制度管理

建立健全调剂操作规程：制定详细、规范的药品调剂操作规程，明确各环节的操作要求和标准，如处方审核、药品调配、核对发放等，并严格要求调剂人员按照操作规程进行操作。

双人核对制度：在药品调配和发放过程中，实行双人核对制度，即调配人员调配完成后，由另一名核对人员进行核对，确保药品的名称、剂型、规格、数量、用法用量等准确无误。

处方审核制度：加强处方审核工作，审核人员应认真审核处方的合法性、规范性和合理性，对于不合理的处方应及时与医师沟通，要求其修改或重新开具处方。

五、药品调剂差错事故的报告与处理流程

1.报告流程

发现差错：调剂人员在工作中一旦发现药品调剂差错事故，应立即停止相关操作，采取措施防止差错进一步扩大。

初步评估：对差错事故的严重程度进行初步评估，判断其属于哪一级差错事故。

内部报告：立即向药房负责人报告差错事故的情况，包括差错的发生时间、地点、经过、涉及的药品和患者等信息。

上级报告：药房负责人接到报告后，应及时向药事管理与药物治疗学委员会或相关管理部门报告，并填写《药品调剂差错事故报告表》。对于一级、二级差错事故，应在2小时内向上级主管部门报告。

2.处理流程

紧急处理：对于已经发放到患者手中的差错药品，应立即采取措施追回，并根据患者的具体情况进行相应的处理，如观察患者的症状、给予对症治疗等，确保患者的安全。

调查分析：成立由药事管理与药物治疗学委员会、药房管理人员、调剂人员等组成的调查小组，对差错事故进行全面调查分析，找出差错发生的原因和环节，明确相关人员的责任。

制定整改措施：根据调查分析结果，制定针对性的整改措施，如加强人员培训、完善管理制度、优化工作流程等，防止类似差错事故的再次发生。